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【重症风采】连载51 | 国际心源性休克指南概述及其在临床实践中的应用(上)

发布时间:2019-07-24 浏览量:565次 来源:浙大杭州市一重症

翻译:叶瑞  编辑:顾乔


综述的目的

      在本综述中,我们比较了国际临床实践指南,科学陈述和支持证据强度中,心源性休克建议的差异。此外,我们讨论了他们与多中心研究中遵守指南的关联。


最近发现

      支持美国心脏协会/美国心脏病学院和欧洲心脏病学会关于早期侵入性治疗的建议的力度相对较强,但在基于人群的研究中,对这些建议的遵守程度较低。几乎没有多少证据支持对心源性休克患者使用临时机械循环支持或肺动脉导管置管术。虽然研究表明,机械循环支持的使用呈指数增长,但肺动脉导管的使用率仍然很低。指南对于最佳的一线血管活性药物的仍有争议,目前去甲肾上腺素仍然是最广泛使用的血管活性药物。


总结

      个别指南建议之间存在一些分歧,但在基础证据的强度、指南建议的权重和临床实践中对指南的遵守之间没有一致的关联。改进解决心源性休克研究需求的研究工作,可以有助于改善患者结果。


关键词

心源性休克,临床实践指南,知识翻译


介绍

       心源性休克是一种危及生命的终末器官组织低灌注的心脏疾病。在目前多中心登记中,急性冠状动脉综合征(ACS, 81%)、慢性心力衰竭(11%)和瓣膜性心脏病(6%)是休克的主要原因。ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是研究最多的疾病,发生率为6-10%,占非心源性休克的大多数。尽管休克试验发表后死亡率有显著的改善,结果仍然相对较差,短期死亡率在临床试验中为40-47%,在注册研究中为30-51%。

       因此,为提高这一高危人群的治疗效果,应努力着重于知识转化,以增加采用基于证据的最佳实践,并通过临床试验评估治疗干预措施。

       临床实践指南和科学声明在心源性休克建议的差异

表1总结了美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC) STEMI和心力衰竭指南、ESC血供重建指南以及美国心脏学会CS科学声明建议的主要监测和治疗建议。在这个框架内,第一类建议有证据或普遍同意进行干预。在第II类建议中,存在相互矛盾的证据或意见,其中应考虑第IIa类建议,也可考虑第IIb类建议。III类建议表明不推荐治疗,甚至可能造成伤害。证据水平为A的建议由多个随机对照试验(RCT)或荟萃分析支持,水平为B的建议由单个RCT或大型非随机试验得出,而水平为C的建议则基于专家意见或小型研究。



监测

       常规肺动脉导管治疗心源性休克有许多潜在的优点。它可以作为一个工具来帮助确认诊断,严重程度,血流动力学表型,以及右心室功能障碍的存在。PAC还可用于监测血管活性治疗、机械循环支持(MCS)或液体转移的反应,并可提供预后信息,如心脏输出功率。然而,常规PAC应用对心源性休克患者临床结果的影响尚不清楚。在非心源性休克人群中进行的多项随机试验表明,常规使用PAC既无益处也无危害,而小型观察研究表明,使用PAC可降低心源性休克患者的死亡率。这种临床不确定性可能反映了指南建议的差异;AHA/ACC STEMI和心力衰竭指南倾向于常规使用,而ESC指南都提供了IIb类推荐。美国心脏协会(AHA)的科学声明建议,在诊断或心源性休克不确定的情况下,或在对初始治疗无反应的中、重度心源性休克患者中,使用PAC的立场更为中立。


血管活性药物

       现有临床试验证据支持在血压低的心源性休克患者中使用去甲肾上腺素作为一线血管收缩剂。在这些研究的基础上,最近的一项欧洲前瞻性队列研究报告说,大多数心源性休克患者正在接受去甲肾上腺素 (75%),多巴胺(26%)和肾上腺素(21%)的治疗(不相互排斥的百分比)。目前,没有任何指南和声明提供去甲肾上腺素a类建议。美国心脏协会/ACC心脏衰竭指南将正性肌力药列为潜在的一线血管活性药物,尽管STEMI指南和美国心脏协会科学声明都指出去甲肾上腺素可能是一种更安全的替代药物,但美国心脏协会/ACC STEMI指南和美国心脏协会科学声明主张个体化治疗应基于病因和/或血流动力学表型。这可以解释为什么高达50%的心源性休克患者持续使用多巴胺或肾上腺素,也可以解释为什么在实践指南中缺乏对一种药物的强有力支持。去甲肾上腺素的检测跨越一系列潜在的病因、心源性休克的严重程度,以及右心室 功能障碍患者,在这一领域的科学问题仍然没有答案。


血运重建

       休克试验表明,接受早期侵入性治疗的心肌梗死(MI)合并心源性休克患者的6个月和长期死亡率显著降低。此外,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)患者血运重建的结果无差异。在这项试验的基础上,目前的国际指南对心肌梗死合并心源性休克的早期侵入性治疗的强烈建议是一致的。所有的指南都提倡首选PCI,最近的CULPRIT-SHOCK试验显示较低的30天和1年联合终点,包括死亡或肾脏替代治疗,仅有病变血运重建。这主要是由于30天死亡率的显著降低。此外,指南还为解剖学上不适合PCI或多血管疾病的急诊CABG患者提供了建议,并对于不能及时行PCI的患者进行选择性溶栓治疗。令人担忧的是,美国和欧洲的血运重建率仍处于次优水平。在法国的FAST-MI项目中,只有57%的STEMI合并心源性休克患者在2010年接受了再灌注治疗,包括51%的原发性PCI, 3%的CABG和6%的院前溶栓。类似地,美国全国住院病人样本报告2010年只有54%接受PCI, 3% CABG和4%溶栓。在GRACE登记中,只有57%的心源性休克患者接受了手术其中70%行PCI, 16%行CABG。尽管支持STEMI合并心源性休克患者低血运重建的原因需要进一步研究。尽管有高质量的证据和强有力的指南建议,美国和欧洲的低比率代表了最大的潜在领域,其中遵守指南可以改善临床结果。


原文链接见下篇



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