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夺命脑血栓:孕产妇头痛不可掉以轻心

发布时间:2019-11-20 浏览量:603 次 来源:王昊

专家名片

姓名王昊

科室神经外科

职称主任医师

主攻学科

从事神经外科15年,擅长脑血管病的微创诊疗,在脑血管病治疗方面积累了丰富的经验。对于复杂性颅内动脉瘤使用血管内支架辅助栓塞技术,对各类烟雾病患者进行个体化的颅内、外血管重建,完成各类脑血管病手术1000余台,社会效益良好。

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如果不是因为这次意外,25岁的小许或许已初为人母。大约怀孕1个月开始,在医生的建议下小许开始使用黄体酮保胎。孕2月开始小许突然莫名其妙地感到头痛,而且痛得异常厉害,连续几天睡不着觉,安眠药吃得再多也不见效。对于从来没有头痛病史的小许,开始时家人都以为她头痛是因为怀孕导致的情绪性反应,可是眼见她痛得一天比一天厉害,紧急送到杭州市第一人民医院。到医院第二天小许就出现了呕吐、精神差、嗜睡等症状。由于病因隐蔽,医院ICU、产科、神经内科、神经外科等专家会诊,在对她进行了CT、磁共振成像、脑血管造影等检查之后,终于确诊为脑静脉窦血栓形成,其中上矢状窦、右侧横窦多发血栓形成。

确诊后,鉴于患者病情紧急,神经外科王昊主任医师为患者急诊进行了脑静脉内窦介入手术,术后小许恢复良好,表示无头痛感觉,意识和精神症状也随之消失,一周后可以出院回家继续疗养了。

王昊主任医师说,无论是正在怀孕或已经分娩的妇女,还是像小许一样注射黄体酮保胎的孕妇,以及长期通过口服避孕药来避孕的女同胞,都是脑静脉窦血栓形成的高危人群。孕妇产妇出现头痛等症状容易误诊,成人脑静脉窦血栓形成占全部脑血管疾病的10%,是年轻妇女脑卒中最常见的病因。其病因分为炎症性(继发性)和非炎症性(原发性)两类,前者一般是鼻窦、中耳、乳突感染扩散等的结果,后者常见于产褥热、全身衰竭脱水、心功能不全、血液过分黏滞、高热、外伤,腰椎穿刺及口服避孕药等情况。

孕产期高凝状态是发病的关键因素,孕妇的血纤维蛋白原比非孕妇高50%,血液凝固因子增加,血甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸显著增加,这使其血栓更易形成。而且产妇在生产过程中出汗过多,也容易造成产后的全身衰竭脱水。此外,颅内静脉、子宫静脉、阴道静脉及椎静脉均无静脉瓣,所以颅外和椎管内外静脉可互相沟通,盆腔和面部的感染都可以入颅引起静脉系统的血栓。随着年龄增加,高龄产妇患此病的几率越大。妊娠晚期和分娩后,静脉窦血栓形成风险增加。围产期和产后静脉窦血栓形成发病率大约每十万次分娩12例,略低于围产期和产后动脉性卒中发病率。

脑静脉窦血栓形成的症状不典型,极易误诊。严重头痛时最常见的症状,也是最不特异的症状,成年患者90%以上有此症状。通常在几天内逐步加重,但也可以一刹那间发作,类似蛛网膜下腔出血。大约40%患者出现癫痫,比例明显高于动脉性卒中患者。大约50%是局灶性癫痫,但有可能发展成致命性癫痫持续状态。深静脉系统(直窦及其分支)血栓形成导致丘脑损害,位于中部,通常双侧,出现行为症状(如谵妄、记忆缺失和缄默),这些可以是静脉窦血栓形成的唯一表现。如果大面积单侧梗死或出血压迫间脑和脑干,不治疗的话,患者可能会昏迷或死于脑疝。其他昏迷原因还有丘脑受累和癫痫大发作。

多数神经内、外科医生认为,目前对此的疗法中抗凝疗法和溶栓治疗比较可取。根据《颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识》如果经过抗凝疗法后病情仍然持续或者进展,可考虑采取介入溶栓治疗。而近年来,神经介入治疗脑静脉窦血栓也日渐成熟。静脉窦内置管溶栓能显著提高血栓内药物浓度,术中将微导管头置于血栓远端,缓慢持续泵入,反复循环溶栓,可增加静脉窦再通率,缩短再通时间。配合支架取栓可快速去除血栓负荷,取栓后局部狭窄还可可支架成形,大大降低了该病的死亡率和致残率。手术的关键在于要对静脉窦局部解剖非常熟悉,重点保护皮层引流静脉。统计资料显示,颅内静脉窦血栓症的长期预后较好,一般80%患者可以完全康复,仅11%-15%留有残疾或后遗症,长远看有20%病例复发或发现别处有血栓形成。

杭州市第一人民医院神经外科在俞文华主任、杜权副主任的带领下,积极创新,填补空白领域,近两年来已累计完成硬脑膜静脉窦血栓(Dural Sinus Thrombosis, DST)20余例,结合围手术期严格抗凝治疗,所有患者均预后良好。鉴于该病再次妊娠的复发率不明,建议小许如果再次妊娠的话,宜在生育后即开始以低剂量肝素预防治疗一个月左右。