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胸闷别忘查肺功能,蛛丝马迹发现问题所在

发布时间:2020-07-27 浏览量:17982次 来源:沈凌

周末,我和小倪一起查房,来到了潘女士床边,小倪介绍病人情况:

患者已经确诊肺癌有三年了,3年前她因为“咳嗽、痰4月”前来就诊,PET发现左上肺肿块伴有骨转移,气管镜取病理示腺癌,EGFR检测示19位点突变,给予了吉非替尼治疗。14个月前因为病灶进展,给予了肺内病灶放射治疗。但是仍反复咳嗽、胸闷气急。9个月前气急症状加重复查发现心包大量积液和左侧胸腔积液,行心包穿刺抽液找到腺癌细胞,考虑肺癌转移到了心包和胸膜。于是给予心包内和胸腔内局部灌注化疗以外,开始联合培美曲塞与顺铂化疗,和贝伐单抗抗血管治疗4次;之后又进行培美曲塞单药化疗3次。经历过靶向治疗、化疗和放疗,患者一路跌跌撞撞冲过多次鬼门关到了今天。

现在的问题是患者此次复查胸部CT,肺部病灶稳定,心包和胸腔没有积液,但患者胸闷气急的症状却愈发严重,较半年前似乎更加明显。

听完小倪的介绍,我也觉得很是奇怪,我问道:你是怎么考虑患者胸闷气急的?

小倪答道:患者影像上左侧少量胸腔积液,既往心包积液以及心包灌注治疗,有可能导致缩窄性心包炎,影响心脏的舒张。再加上放疗和化疗药物有可能对心脏都造成伤害。

我问道:那你怎么解释患者的心超除了二三尖瓣轻度返流外,射血分数基本正常呢?而且也没有发现心包明显增厚的迹象。

小倪思考了一会说道:那会不会是冠心病?另外患者心律不齐,心率波动大导致胸闷。

我看了看医嘱,问道:你们这几天用了欣康和控制心率的药,患者症状改善了吗?

小倪叹道:患者入院时给予了欣康治疗,但奇怪的是患者用了欣康后胸闷症状反而更明显了,因此患者强烈要求停用此药。哎!这患者和家属也真是的,病久了就神经质了,我看要请心理科来看一下了。

我问道:心理科的医生来看过了吗?心理量表评估过吗?

小倪说道:评是评过了,不过似乎勉强考虑有可能有焦虑症,用了药症状改善也不明显。

我一听有这么蹊跷的事情,想来事出反常必有妖,患者在肺部病灶控制稳定、心包积液未再出现的情况下,胸闷气急反而加重,一定要深挖原因。

于是,我想进一步了解患者胸闷的细节,和患者展开了一段对话。

我:你现在气急是躺着明显还是坐着明显?

患者:躺着更明显,坐着要好一些。

我:你去年出现心包积液前呼吸困难情况怎么样?能走三层楼不休息吗?

患者:去年出现心包积液前,我没有气急,走三层楼没有问题。

我:那现在活动量如何?

患者:我现在走半层楼就要休息,呼吸非常费力。

我:你是吸气费力还是呼气费力。

患者:吸气更费力。

我观察患者的说话时呼吸的节律和频率,她说话很吃力,一句完整的话对她而言也要付出很大的努力。呼吸也很浅,吸气和呼气比例相当。很显然,问题不是在心脏和肺脏,而是在膈肌。接下来进行查体,我发现患者两肺呼吸活动度明显减弱,即使嘱咐她用力呼吸也没有明显幅度变化。于是我立即安排患者做了肺功能。

周一肺功能的结果是中度限制性通气功能障碍,比弥散功能正常。拿着这张肺功能,我询问患者以前是否做过这样的检查,患者告诉我去年9月份做过一次是正常的。我立即查阅一下,果然,去年肺通气功能正常,FVC1.99L,FEV1~1.69L,但是现在却分别只有1.20L和1.08L这就相当于把40%的肺给切除了一样,不气急才怪呢!



图1 去年9月20日的肺功能结果正常


图2 今年7月20肺功能显示中度限制通气功能障碍,注意PEF也下降只有65.7%。


胸闷气急的鉴别诊断,肺功能非常重要,可惜中间由于疫情耽误,患者长达半年没有就诊,而在肿瘤医院就诊由于医生对这方面知识缺乏没有安排。

星期二上班,我立即联系了号称超声女王的赵主任,请她帮我看一下患者的膈肌情况,超声检查发现患者膈肌像是沉寂一样,静息状态下只有不到5mm的活动度(正常人是15-20mm)让患者深吸气后幅度依然变化不大(正常人深吸气为40-50mm)。膈肌麻痹明确了,因此患者的胸闷主要并不是心脏问题,而是膈肌麻痹引起的低通气。至于肿瘤患者为什么会出现膈肌麻痹和肌无力,我们有机会再谈。







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