营养评分的临床应用

  营养不良在医院中普遍存在，20-50%的患者在入院时被确认为营养不良，并且在危重病房中非常普遍。它与增加的致残率、死亡率、医院感染、较长的住院时间和ICU出院时的功能损害有关。常规使用的营养筛选和评估方法有助于有效的营养计划管理，即决定应该提供哪种最佳营养支持。危重病人是一个不同严重程度的异质性人群，疾病的进展和强度往往是不可预测的。炎症反应和营养状态是直接相关的，因为促炎介质和细胞因子的产生和/或表达增加对营养状态存在影响。这种代谢应激诱导蛋白质分解，增加静息代谢率，增加机体对蛋白质的需求。这些情况使危重病人存在易患营养不良的高风险，随之而来的并发症明显增加。确定营养状况并不是一个简单的过程。本文探讨了目前已有的研究、危重病人营养筛查和评估的注意事项，并推荐了合适的工具，为危重病人的营养筛查和评估提供了新的思路和方法。在此基础上，对危重病患者的营养筛查和评估进行了探索，并提出了相应的工具建议，以期为危重病患者的营养筛查和评估提供参考。

  营养风险筛选和评估包含不同的过程。营养筛查风险检测有营养不良风险的患者，并进行营养评估，提供营养诊断。这两种情况都应该按照推荐的指南在入院时常规进行;然而，这仅是理想情况，营养不良在医院环境中仍然非常普遍。在危重病人中，比营养状况更重要的是营养风险。这一概念相对较新，通常由疾病的严重程度决定，而不考虑营养状况。已经开发了几种工具用于住院患者的营养筛查和评估，并用于重症监护患者(表1)。

  但并不是所有工具的都在ICU人群中得到验证。它们包括各种标准，如食物/营养摄入量、最近体重减轻、查体、疾病严重程度、人体测量数据和功能评估。这些标准在危重患者中很难获得，因为几乎所有这些患者都处于镇静和机械通气状态。考虑到维持血流动力学稳定所需的液体容量，体重的变化可能会受到液体状态的影响，因此评估肌肉和脂肪的消耗变得更加困难。除此之外，并不是所有的工具都能提供有关炎症状态的信息，这在ICU人群中是至关重要的，因为它是导致高代谢状态从而导致肌肉萎缩的因素之一。

  由Kondrup等开发的NRS-2002是通过对128个营养支持随机对照试验的回顾性分析而记录下来的，是一种可靠、易于使用和可重复性的工具，用于识别处于营养风险中的患者。根据NRS-2002，营养风险通过三个组成部分进行评估：营养状况、疾病严重程度和患者年龄。与其他筛查工具相比，NRS-2002除了根据患者的年龄和潜在疾病的严重程度外，还基于三个变量-体重减轻、体重指数(BMI)和前一周的进食量。根据获得的总分，将患者分为营养风险(评分3分或以上)或非营养风险(评分小于3分)。关于NRS-2002需要考虑的重要一点是，所有APACHE评分大于10的ICU患者都被认为存在营养风险。虽然NRS-2002不是ICU患者的专用工具，但它可以适用于所有成年住院患者。

 为了更准确地对危重患者的营养风险进行分类，Heyland等人开发并验证了一种专门针对ICU患者的工具，帮助根据患者的营养风险区分哪些患者将从更积极的营养治疗中受益。概念模型将急性和慢性炎症和临床结果的预测因子联系起来。疾病严重程度的评估和住院死亡率的估计由重症监护中使用的两个相关评分系统给出：序贯器官衰竭评估(SOFA)和急性生理学和慢性健康评估II(APACHE II)。NUTRIC评分的变量在重症监护环境中很容易获得，除了白细胞介素-6，它不是常规测量的。当考虑到IL-6的值时，此工具的最终得分为0-10。高危患者是那些得分至少为6分的患者。随后，Rahman等人进行了研究。，验证了未使用IL-6的危重病人(MNUTRIC)的(改良)营养风险。在没有IL-6的情况下，评分范围为0-9，评分≥5的患者是高危患者。最近更新的国际指南为ICU患者的营养风险和筛查提供了指导。欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南提到，“每个在ICU停留超过48小时的危重患者都应该被认为有营养不良的风险，所以应该考虑对这些患者进行医学营养治疗。为了评估营养不良，Espen建议进行一般的临床评估，直到特定的工具得到验证。一般的临床评估可以包括病史，入院前体重减轻或体能下降的报告，查体，身体成分的一般评估，以及肌肉质量和力量，如果可能的话。另一方面，美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)/重症监护医学会(SCCM)指南建议对所有住进ICU且营养摄入量预计不足的患者使用NRS-2002或NUTRIC评分，因为这两种评分都将疾病的严重程度考虑在内。

  在过去的12-18个月中，发表了几项观察性研究和一项系统的近期文献综述，比较了评估危重患者营养风险的不同工具。Canales等人在对危重疾病营养状况前瞻性研究数据的回顾性分析中，以312名ICU患者为样本，比较了NUTRIC和NRS2002在队列中与常量营养素缺乏的关系。他们的数据表明，NUTRIC评分与危重患者的蛋白质和卡路里缺乏密切相关(Logistic回归模型显示，NUTRIC评分大于4分的患者与NUTRIC评分为4分或更低的患者相比，累计出现300g以上蛋白质缺陷的几率几乎高出3倍(调整后OR2.87;95%CI1.73-4.09年;P<0.001)。同样，与NUTRIC评分≥4的患者相比，NUTRIC评分大于4的患者发生累计大于6000千卡热量缺乏的几率是后者的3倍(调整后的OR值为3.10%，95%的可信区间为1.884.83;P<0.001)。此外，他们没有发现NRS-2002评分与常量营养素缺乏之间的联系，结论是NUTRIC评分在评估ICU患者营养不良风险方面优于NRS-2002评分。作者建议需要更大规模的研究来验证他们的发现，并需要有足够能量的随机对照试验来确定在适当分层的患者中早期和/或积极的营养补充是否可以改善危重疾病后的临床结果。

  Marchetti等人评估营养风险与住院天数、ICU住院天数、ICU再入院时间、医院感染、机械通气使用和持续时间(天数)、肾脏替代疗法的使用和持续时间(天数)以及住院死亡率之间的可能关系，对巴西一所大学医院的200名ICU患者进行了一项前瞻性研究。用NRS2002和NUTRIC评分评估营养风险。得分至少为5分的患者被认为具有高营养风险。根据NRS-2002和NUTRIC的数据，高营养危险率分别为55%(n=110)和36.5%(n=73)。此外，NRS-2002和NUTRIC均将25%的患者(50人)评估为高营养风险。调整性别和入院类型的多因素Logistic回归模型显示，NRS2002评估的高营养风险与机械通气的使用(OR2.34;95%CI1.31-4.19;P=0.004)、有无感染(OR=2.21;95%CI，1.24-3.94;P=0.007)和死亡(OR=1.86;95%CI，1.0-3.4;P=0.045)呈正相关。经NUTRIC评估，营养风险与肾脏替代治疗(OR2.1 0;95%CI，1.0 2-4.15;P=0.040)和死亡(OR3.48;95%CI，1.88~6.44;P<0.001)有关。他们得出结论：具有高营养风险的危重患者表现出更高的临床结果风险。根据NRS2002评分，高营养风险患者评分增加了机械通气、感染和死亡的风险。当考虑NUTRIC评分时，高营养风险与肾脏替代治疗需求和死亡的可能性更高相关。

  Mishamandani等人为了解ICU住院患者的营养状况，采用多阶段抽样方法，对伊朗32所大学附属医院的不同ICU病房进行了3项标准化的问卷调查：主观总体评估(SGA)、危重病人营养风险评分(NUTRIC)和营养RSK筛查(NRS)。1311例癌症患者营养评分最好，1311例创伤患者营养评分最差。使用NRS和NUTRIC，在ICU患者中，低风险评分比高风险评分更常见。SGA显示大部分患者处于A级(营养良好)或B级(中等营养状态)，少数患者处于C级(营养不良)。对老年患者进行高危营养评分。NUTRIC和NRS对营养不良的诊断和鉴别诊断符合率高于NUTRIC-SGA和NRS-SGA对。然而，在提到的两者之间并没有强烈的一致性。他们建议，需要对在ICU住院的患者验证更精确的营养风险工具。Lee和Heeland在文献综述中，考虑危重病营养不良的病理生理学和营养风险，并回顾现有的文献以提出营养筛查和评估的建议。他们建议使用MNUTRIC进行营养风险筛查，SGA与其他与危重患者相关的标准，如胃肠功能、吸入风险、摄入减少和虚弱程度的确定，以及再喂养综合征的风险，用于营养评估。NUTRIC/mNUTRIC评分已被证明在各种危重人群中对临床结果具有良好的预测有效性，尽管其辨别能力处于中等水平。在不同人群中进行的几项观察性研究也表明，根据患者的风险状况，营养治疗的充分性会影响临床结果。

  虽然对危重病患者营养状况的最佳营养风险和评估评分尚无共识，但我们认为，NUTRIC评分尽管有其固有的局限性，但与ICU住院时间、无需机械通气天数和28天死亡率等主要临床结局有很好的相关性。应该发展使用通用工具来评估ICU中的营养不良，直到特定的工具得到验证。