肺栓塞的风险分层（下）

翻译：未亚平    校对：李沂玮

生物标志物

心肌肌钙蛋白

    心肌肌钙蛋白是非常特殊的心肌损伤标志物，主要用于诊断急性心肌梗塞。然而，肌钙蛋白可预测急性心肌梗死患者的死亡率，但最终不能用来诊断急性心肌梗死。在 PE 的背景下，心肌肌钙蛋白升高可能反映了右心功能不全。肌钙蛋白被证明是 PE 背景下右心室功能障碍的一种特异性的生物标志物，但不是非常敏感。多项荟萃分析表明，肌钙蛋白升高可预测 30 天全因死亡率。最近，一项荟萃分析发现，基于肌钙蛋白升高，早期全因死亡率为 3.8％（95％CI，2.1％–6.8％），而正常水平为 0.5％ （ 95％ CI， 0.2％ –1.3％ ） ，OR 为 6.25（ 95％ CI， 1.95–20.05）。市面上有许多肌钙蛋白测定法，这些所谓的临界点或阈值是在怀疑患有急性冠状动脉综合征的患者中发展而来的，并在这种情况下得到了验证。大多数研究在PE患者中使用相同的阈值来确定右心功能不全的水平。一些研究表明，与肌钙蛋白水平相关的住院全因死亡率的风险呈指数增加。脑利钠肽和 N 端前 b 型利钠肽脑钠素肽(BNPs)是由心肌细胞分泌以反映心房扩张，因此，当PE相关的右心室功能不全时，它的水平将增加。与肌钙蛋白相反，BNP 和/或 NT-proBNP对右心功能不全的敏感性高于特异性。最近的荟萃报道了其与 PE相关的早期死亡的风险增加相关。高 BNP 组为 1.7％（95％CI，0.4％–6.9％），而正常 BNP 组为 0.4％（95％CI，0.1％–1.1％），OR 为 3.71（95％CI，0.81–17.02）。不同研究的阈值差异很大，BNP的阈值区间为21.7 - 100 pgmL, NT-pro BNP为300 - 1000 pgmL。

心脏型脂肪酸结合蛋白

    心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是在心肌细胞中广泛表达并在急性冠状动脉综合征中释放的蛋白。对 11 项小型研究的荟萃分析发现，在血液动力学稳定的患者中，与PE 相关的 30 天死亡率增加，OR 值为 26（95％CI，6.6–102）。他们还发现复杂的临床过程风险增加，包括全因死亡、溶栓药物、气管插管、持续低血压、心肺复苏或PE复发的儿茶酚胺输注（OR，12； 95％CI，4.1–35.0）。H-FABP 与肌钙蛋白/ BNP 之间没有直接的比较，但在荟萃分析中，H-FABP 在预测 30 天与 PE 相关的死亡率的效能优于其他生物标志物。研究中的阈值是一致的（6-7 ng / mL），但是迄今为止，H-FABP 尚未得到广泛实施。

心电图

    心电图是一种容易获得和廉价的工具，可能提供肺动脉压升高和右心室功能不全的间接信息。一项基于10项研究、共3007 例患者的荟萃分析表明，以下心电图表现与血流动力学衰竭或死亡的风险增加相关：窦性心动过速大于 100 次/分（OR，4.46； 95％CI，1.68–11.84），完全右束支传导阻滞（OR，2.67; 95％CI，1.81-3.95），S1Q3T3（OR，2.06； 95％CI，1.23-3.45）和aVR导联ST段抬高（OR，5.24； 95％CI，3.98–6.91。）然而，这些发现在休克患者中更常见。据我们所知，尚无前瞻性研究表明心电图异常可以可靠地估计高危人群。

经胸超声心动图

    经胸超声心动图显示右室功能不全，在急性PE中最常见的超声心动图表现是右心室舒张末期直径大于30 mm，右心室/左心室舒张末期直径大于1，或右心室运动减退。其他标准包括间隔壁反常运动、肺动脉高压和严重三尖瓣反流。一项前瞻性和回顾性研究的荟萃分析显示了期潜在的有用性。在本荟萃分析的前瞻性研究亚组中，超声心动图显示右心室功能不全的患者的短期死亡率增加1.61倍。

计算机断层扫描肺血管造影

    在一项荟萃分析中，经CTPA测定横切面右心室和左心室直径比为1.0或更高的急性PE患者全因死亡风险增加2.5倍(OR，2.5； 95％CI，1.8-3.5)，PE相关死亡率的风险增加了5倍（OR，5.0； 95％CI，2.7-9.2）。然而，该荟萃分析中，无论质量如何的相关文章都被纳入，许多研究是回顾性的，没有评估CTPA相对于临床和生物标志物因子的预后价值。此外，这项分析没有分析与PE相关死亡方面的问题。

临床、生物标志物和影像学发现的结合

    一些策略已尝试将临床和非临床因素相关联，以进一步将PE 患者进行危险分层。结合生物标志物(肌钙蛋白和/或BNP)和右心室功能不全的放射学证据，结合sPESI评分可适度改善危险分层。通过生物标记和影像学证实右心室功能障碍的存在与较差的预后相关。另一项研究纳入了4项前瞻性研究中2874例确诊为PE且血流动力学稳定的患者，发现4个因素，包括血压90-100 mm Hg，心律大于110 次/次，心脏肌钙蛋白升高， CTPA 或超声心动图显示右心功能不全与30天内确定的PE相关死亡、不明原因死亡、血流动力学障碍或PE复发独立相关。他们开发了一项风险评分，称为 Bova 评分，分为 3 个风险类别。第一组与PE相关的30天死亡率为1.7%。第二组死亡率为5%，第三组占6%，30天内与PE相关的死亡率为15.5%，住院后并发症发生率为28% (PE相关死亡、血流动力学障碍和复发非致死性PE的综合结果)。之后，外部验证显示Bova评分与sPESI评分联合右心室功能不全对患者结局无明显改善。