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孕产妇体外生命支持

发布时间:2020-08-25 浏览量:14189次 来源:杭州市第一人民医院


翻译/编辑:王玉康

摘要

背景

体外生命支持(ECLS)的应日益广泛。本文旨在统计围产期患者行ECLS辅助的数量及适应证,并报告其相关的并发症和结局数据。

方法

本文在PROSPERO中注册,注册号CRD42018108142。我们在MEDLINEEmbaseCINAHL等数据库中检索围产期行ECLS辅助的病例研究,临床结果包括:孕产妇生存率、孕产妇并发症、胎儿生存率和/或胎儿并发症等。通过对221篇文献进行分析后共纳入了358名孕产妇和68名胎儿临床数据。

结果

ECLS置管30天孕产妇生存率为75.4%(270人),1年生存率为74.3%(266);胎儿生存率为64.7%(44例)。妊娠期ECLS的常见适应证中急性呼吸窘迫综合征占49.4%(177人),心力衰竭18.7%(67人),心跳骤停15.9%(57人)。孕产妇常见并发症中轻中度出血占18.4%(66人),需要手术干预的大出血13.4%(48人),颅内神经系统疾病5.3%(19人)等。胎儿常见并发症中早产占48.5%(33例),需入住新生儿重症监护室27.9%(19例)。

结论

孕产妇行ECLS辅助的生存率很高,严重并发症发生率相对较低。


关键词

体外循环,体外膜氧合,妊娠,围产期


前言

心血管疾病是围产期患者死亡的主要原因,占26%。体外生命支持(ECLS)尤其是体外膜氧合(ECMO)的应用日益增多,相关人员需深入了解高级生命支持策略(如ECLS)的适应证和局限性。围产期患者出现致命性心肺疾病需ECLS支持的病例相对少见,很难研究。现有研究的规模较小,最大病例数也不足70例;有些研究仅限定于特定病种,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。本文旨在统计围产期患者行ECLS辅助的数量及适应证,并报告围产期ECLS相关的并发症和结局数据。


方法

本文在PROSPERO中进行注册,注册号CRD42018108142。我们使用OVIDMEDLINE1946-)、Elsevier Embase1947-)和EBSCOhostCINAHL1937-)数据库进行了文献综述,对发表在2018911日之前有关孕产妇ECLS的文献进行全面检索。图1是研究选择的流程图(1)。

病例报告、病例系列、会议摘要以及来信等形式的报告都纳入在本研究中,研究数据包括孕产妇生存率、胎儿生存率、孕产妇并发症和/或围生期母体行ECLS的胎儿的并发症等。产后(分娩后的前42天)仅接受心脏外科手术或临时心脏机械辅助(如左心室辅助装置和双心室辅助装置)而未明确接受ESCL支持的研究排除在外。

排除标准:非妊娠或产后超过42天的患者;未报告母体或胎儿结局的研究;非人类研究;未经翻译的非英语研究;评论;短篇综述或系统回顾等。


结果

筛选的2116项研究中有221项符合纳入标准。文献发表时间跨度为1974年~2019年。随着时间的推移,报告的例数逐渐上升(2)。患者的一般特征见表11)。221项研究中共纳入围产期行ECLS病人358例。整体30天后孕产妇存活270例(75.4%),1年后存活266例(74.3%)。358个病例中有210例(58.7%)描述了胎儿的结局。妊娠期行ECLS81例,其中68例(84.0%)报告了胎儿的结局。产前接受ECLS患者的胎儿的共存活44例(64.7%)。

总体而言,妊娠期ECLS常见的适应证中ARDS177例(49.4%),心力衰竭67例(18.7%),心跳骤停57例(15.9%)。表2报告了不同ECLS适应证相对应的生存数据(2)。孕产妇常见的并发症中轻中度出血有66例(18.4%),需要手术干预的大出血48例(13.4%),颅内神经系统疾病19例(5.3%)。有18例(5.0%)患者出现了周围神经功能缺损或需要康复治疗,神经系统功能完全康复的孕产妇有245例(68.4%)。

产前启动ECLS支持的有81例(22.6%),产后即刻(<1天)启动的有69例(19.3%),产后(142天)启动的有126例(35.2%),无法分类时段的有82例(22.9%)。

常见的产前ECLS指征中ARDS53例(65.4%),心力衰竭8例(9.9%),肺动脉高压7例(8.6%),心跳骤停7例(8.6%)。并发症中轻中度出血27例(33.3%),大出血7例(8.6%)。静脉-静脉(V-V)置管有46例(56.8%),静脉-动脉(V-A)有21例(25.9%),静脉-动脉+静脉(V-A-V)有5例(6.2%),未知的有9例(11.1%)。ECLS平均持续时间10.8天。孕产妇存活65例(80.2%),胎儿存活44例(64.7%)。常见的胎儿并发症中早产有33例(48.5%),需入住新生儿重症监护室19例(27.9%)。胎儿神经系统并发症包括脑室内出血2例(2.9%),脑室扩大1例(1.5%),脑室扩大/脑缺血1例(1.5%),窒息伴治疗性低体温1例(1.5%)。

常见的产后即刻ECLS指征中心跳骤停有39例(56.6%),心力衰竭16例(23.2%),羊水栓塞15例(21.7%)。并发症包括轻中度出血17例(24.6%),大出血18例(26.1%)。V-A置管有53例(76.8%),V-V6例(8.7%),V-A-V6例(8.7%),未知的为4例(5.8%)。ECLS平均持续时间5.5天。孕产妇存活58例(84.1%)。

常见的产后ECLS适应证ARDS50例(39.7%),围产期心肌病32例(25.4%),心力衰竭24例(19.0%)。并发症中轻中度出血17例(13.5%),大出血18例(14.3%)。V-A置管有63例(50%),V-V37例(29.4%),V-A-V7例(5.6%),未知的为19例(15.1%)。ECLS平均持续时间17.9天。孕产妇生存85例(67.5%)。

ECLS支持期间共有35例患者分娩,平均胎龄26.3周,其中母体存活27例(79.4%);有胎儿结局报告的研究中胎儿存活18例(56.3%)。其中14例(41.2%)经阴道分娩,1例(2.9%)经胎头吸引器辅助阴道分娩,20例(57.1%)剖宫产。ECLS辅助期间分娩的患者中有16例(45.7%)接受了抗凝治疗,其中10例(63%)为剖宫产,6例为阴道分娩(37%)。3例(8.6%)患者分娩期间未接受抗凝治疗。剩余的16例(45.7%)未明确描述是否抗凝治疗。

3所示为不同置管模式的数据比较(3)。V-V模式中包括了体外二氧化碳清除(ECCO2R4例(1.1%),其中体外动-静脉二氧化碳清除(AV-ECCO2R1例(0.28%),介入性肺辅助(ILA2例(0.56%),经皮体外肺辅助1例(0.28%)。V-A模式持续时间较短,平均6.9天,其中心跳骤停占28.3%,心力衰竭占26.2%,围产期心肌病占25.5%。V-V模式持续时间较长,平均18.8天,其中ARDS74例(77.1%),哮喘6例(6.25%),心力衰竭4例(4.2%)。小部分患者(5.3%)同时需V-VV-A模式辅助,其中心跳骤停有6例(31.6%),ARDS6例(31.6%),心力衰竭占4例(21.1%)。


讨论

本研究发现,行ECLS辅助的孕产妇30天总生存率为75.4%,而胎儿的30天总生存率为64.7%。但部分研究缺乏长期随访,胎儿结局数据存在缺失。孕产妇行ECLS的并发症发生率与一般人群类似,包括出血、深静脉血栓形成和血管并发症等。有综述文章发现,其他普通成人行ECLS生存率为59%(肺源性疾病)和43%(心源性疾病),而孕产妇行ECLS后的生存率在70%~80%,胎儿的生存率为65%~72%,明显高于其他普通成人。

人们往往会担心孕产妇在妊娠期间或产后即刻存在出血和血栓栓塞性风险,而临床实际并非如此。行ECLS支持的孕产妇中轻中度出血的发生率为18.4%,需手术干预的大出血发生率为13.4%,这一数据要低于其他成人患者(28%~32%)。深静脉血栓形成(2.8%)和血管并发症(3.9%)少见,而其他成年人肢体缺血发生率为2%~14%。总的来说,本研究结果表明,与普通成人数据相比,行ECLS支持孕产妇的生存率更高,并发症发生率更低。这可能与孕产妇更年轻、基础健康情况更好有关。

ECLS支持孕产妇的生存率因病因而各有不同。因心跳骤停行ECLS孕产妇的生存率为87.7%;而基于人群数据的心跳骤停孕产妇生存率为58.9%,这表明ECLS可能有助于改善心跳骤停孕产妇的临床结局。据报道,接受体外心肺复苏(ECPR)患者神经功能完整的生存率为28.5%,而该研究数据为78.9%,其中包括偏瘫1例(1.8%),肢体运动缺陷2例(3.5%),上肢肌力减退1例(1.8%),出院后需康复段炼2例(3.5%)。

前期文献报道,羊水栓塞患者的生存率为39%~89%,本文发现总生存率为51.9%,与文献报道一致。但本文报道的神经功能完整的生存率为74%,而先前报道的文献仅为15%。孕产妇合并肺动脉高压预后极差,先前病例报道ECLS支持后的生存率仅为16.7%,而本研究报告的生存率为50%。前期文献报道,对重度肺动脉高压患者产前预置静脉和动脉鞘管有助于快速启动ECLS,这一措施有望改善高危患者的预后。

我们将接受ECLS的围产期患者分为3个时段,并分别比较不同时段进行高级机械支持的适应证和生存率数据。产前行ECLS的病例多数是ARDS患者,其中约1/3ECLS支持期间分娩。此时,决定是分娩还是继续ECLS需进行多学科讨论,并根据患者的病程、疾病进展、机构经验和专家意见等进行个体化决策。值得注意的是,产后即刻行ECLS组患者的生存率最高,为84.1%。产后即刻ECLS组患者的出血风险较高(轻中度出血发生率为24.6%,重度出血发生率为26.1%),这可能与产后羊水栓塞和产后大出血诱发的凝血功能障碍和纤溶亢进有关。三组患者中,产后ECLS的平均支持时间最长,生存率最低。

心跳骤停是产后行ECLS的常见适应证,且多数病例需ECPR治疗。本研究发现,产后ECPR的生存率非常高,为87.7%,而接受ECPR的普通成人的生存率仅为29%。因此,ECPR有望改善心跳骤停产妇的预后。

该研究的结果令人振奋,但也必须考虑到患者的长期功能结局。ECMO辅助患者可以达到身体和神经心理康复,但功能缺陷可能会持续存在。本研究中仅5.3%的孕产妇出现神经系统并发症,神经系统完整的生存率为68.4%。上述发现表明,与其他ECMO研究相比,孕产妇行ECLS支持后神经系统的不良结局发生率和死亡率更低。

本研究有一些局限性。本研究患者的生存率更高,可能与文献报道的选择偏移有关。文中所纳入的数据多来自个案报告和案例系列,研究没有设置对照组,无法使用95%的可置信区间评估研究结果。样本较小也是一个限制。纳入的文献中仅有4例(1.1%)记录了孕产妇产后30天以上的生存结局,未能统一追踪或报告长期结局。发表在2009年之前的文献较少,无法就孕产妇的长期生存率得出任何结论。本研究尚缺乏关于胎儿结局的信息,仅在84.0%的产前病例中报告了胎儿结局数据;仅凭现有数据,难以准确预测与孕产妇ECLS相关的胎儿风险。


结论

孕产妇行ECLS支持的生存率为75.4%。ECLS可应用于围产期致命性心肺疾病患者的抢救治疗。妊娠为ECLS带来了一系列独特的挑战。目前尚无指南指导针对此类患者的管理,未来的研究方向可能包括围产期ECLS的最佳抗凝策略、置管部位的选择、胎儿监测和/或分娩方法和时机的选择等。未来前瞻性研究有望提供更多接受ECLS孕产妇及胎儿的临床结局和并发症数据。








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