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腹腔间隔室综合征:在ICU中经常被忽视的疾病(上)

发布时间:2020-08-28 浏览量:16411次 来源:杭州市第一人民医院

翻译:魏燕力    编辑:李沂玮


摘要:

腹腔内高压(IAH)和腹腔间隔室综合征常见于术后患者。许多前瞻性和回顾性研究表明,约有一半的重症患者可出现IAH,并且已被广泛认为是死亡的独立危险因素。令人震惊的是,许多重症医师并不了解未经治疗的IAH的后果,延误诊治导致发病率和死亡率增加。该病常常诊断不足,治疗不足。腹腔内压力升高会降低流向肾脏和其他腹腔内脏的血流量,且由于胸腔内压力升高,导致心排血量减少和通气困难。如果不及时识别和治疗腹内高压,就会导致发生腹腔间隔室综合征,多器官功能障碍综合征和死亡。在患有败血症,休克和其他炎症性疾病(如胰腺炎)的ICU患者中,大容量液体复苏非常常见,这是腹腔内高血压发展的主要危险因素之一。本文概述了ICU患者的IAH和腹腔间隔室综合征的流行病学,定义,危险因素,病理生理学和治疗方法。


关键词:

腹内压; 腹内高压; 腹腔间隔室综合征;急性肾损伤; 大容量复苏; 开腹;膀胱压力;


核心点:腹腔高压和腹腔间隔室综合征在ICU非常常见。认识到腹腔内高压发展的危险因素,及时测量腹腔内压力并及时实施复苏策略可以显著降低与腹腔间隔室综合征相关的发病率和死亡率。




背景


    在重症监护病房(ICU)的危重病人中,腹腔内高血压(IAH)和腹腔间隔室综合征(ACS)是常见的两种疾病,其发病率和死亡率都很高。世界腹腔综合症协会发布了基于证据的诊断和管理腹腔内高压(IAP)的医学共识指南。IAH是一种连续性的过程,如果未及时诊治会发展成ACS。由于腹腔内压力升高对终末器官功能产生影响,因此在重症患者中识别该疾病非常重要。



主要问题


    总体而言,对ICU患者中的IAHACS认知普遍不足。一项澳大利亚研究对IAHACS的重症监护护士进行了一项调查,发现不到20%的人能够鉴别出不太明显的IAH原因,并且近一半的受访者认为与IAP监测有关的培训缺乏是监控IAP的主要问题。临床调查的结果表明,只有不到30%的临床医生知道IAHACS的正确定义,只有极少数的临床医师将指南应用于IAH的治疗中。由于临床认知的普遍缺乏以及对现有知识的临床应用的缺乏,导致在一些ICU中心无法测量腹内压。 Kimball等人对IAHACS的识别和管理进行了多学科调查。结果表明,外科专家对IAHACS的认识和理解中等,医学专家对IAHACS的理解却很不了解。


患病率


    ACS在外科手术患者中得到了很好的描述,但是有关ACSICU患者中的患病率的数据有限。 Malbrain等人在2004年发表的研究表明,所有ICU患者中有近50%患有IAH,而8%则有ACS的风险,这也与流行病学的看法相反,ACS在医学ICU中更为普遍,患者数量比外科重症监护病房患者高。 一项前瞻性观察研究对全球15ICU中的491ICU患者进行了筛查,发现入院当天有34%的患者患有IAH,在观察期内有48.9%的患者发生了IAH。在这个混合的ICU患者队列中,几乎一半的患者发生了IAH,是机械通气患者中的两倍。


定义


    世界腹腔综合症协会成立于2004年,并在表1中列出了有关IAHACS的共识定义。IAH定义为IAP等于或大于12mmhg, ACS定义为IAP持续超过20mmhg并伴有终末器官功能障碍。健康个体的IAP正常范围为57 mmHg,肥胖患者的IAP基线值往往较高。



病因学


    腹部是一个封闭的解剖空间,腹腔容积的增加导致IAP的比例增加。腹部顺应性很大程度上取决于腹壁和膈肌的弹性回缩。重要的是及时识别易患IAHACS的危险因素和状况,以防止终末器官损害。这些危险因素的存在应建议临床医生开始监测IAP。如表2所述,可将危险因素分为4类。导致IAHACS发生的主要因素是腹壁顺应性降低,腔内含量增加,腹腔内容物聚集,毛细血管渗漏和液体复苏。


病理生理影响


    IAP升高对各种器官系统有重要影响,并导致生理病理学异常,如图1所示。此外,某些预先存在的合并症,例如在ICU中经常遇到的慢性肾衰竭,肺部疾病,心肌病,病态肥胖等,在加重IAP升高的影响中起重要作用。


心血管系统

    当IAP增加时,膈肌会朝头移动,这反过来会增加胸腔内压力。胸腔内压力升高通过减少静脉回流来减少心输出量。横隔的头向运动会导致心脏直接受压,从而降低心室顺应性和收缩力。IAP增加会压迫主动脉和肺实质,分别导致全身血管阻力和肺血管阻力增加。IAH可减少静脉回流,从而导致周围水肿,并增加发生深静脉血栓形成的风险。

呼吸系统

    通过增加胸腔内压力,IAH分别导致气道峰值压力升高,肺顺应性降低,从而使肺泡容量损伤和通气灌注不匹配。膈肌的头向运动导致肺不张,导致肺内分流和肺炎。

肾脏系统

    IAH通过减少肾血流量和功能导致尿量显著减少,肾动脉血流量减少,肾静脉压力和肾血管阻力增加导致肾小球和肾小管功能受损。研究表明,IAP15mmHg时可出现少尿,IAP30mmhg时可出现无尿。肾滤过梯度(FG)是肾小球滤过压力(GFP)和近端肾小管压力(PTP)之间的差。发生IAH时,PTPIAP相同。

FG = GFP - PTP
FG = (MAP - IAP) - IAP
FG = MAP - 2 × IAP

因此,IAP倍增会导致过滤梯度增加四倍,这会严重影响净尿量。

胃肠系统

    肠道对IAP升高非常敏感。IAP10 mmHg时,肠系膜血流会减少。IAP升高至40 mmHg时,腹腔动脉血流可减少43%,肠系膜上动脉血流可减少69%。低血容量会进一步加剧这种情况。IAH还压迫肠系膜静脉,导致肠水肿,从而进一步增加IAP,从而引发恶性循环,从而导致灌注恶化,肠缺血,管腔内pH降低,进食不耐受,全身性代谢性酸中毒和死亡率显著增加。IAH可直接压缩以及增加胸腔内压力,加剧肠道水肿和腹水形成。ACS继而导致多器官功能障碍综合征。

腹壁

    IAP升高会减少腹壁血流量,导致缺血和水肿。这会降低腹壁顺应性并加剧IAH

肝功能

    IAP升高会损害肝细胞功能和肝灌注。肝动脉和门静脉血流减少导致乳酸清除率降低和线粒体功能改变。

中枢神经系统

    IAH通过减少PaCO2导致腰静脉丛血流减少,脑静脉流出减少和脑血流量增加,从而导致颅内压升高。这反过来会严重影响脑灌注和功能。


急性胰腺炎和ACS


    至少50%的重症胰腺炎患者出现IAHIAH被认为是对急性胰腺炎患者进行具体干预的一项标准,及时的管理可提高这组患者的死亡率。IAHACS通常发生于急性胰腺炎的前期(3-5天)。胰腺和胰周炎,腹水,肠梗阻,积极的液体复苏可引起的明显局部和内脏水肿。当急性胰腺炎患者接受积极的液体复苏,或合并重度胰腺炎、肾脏和呼吸系统并发症以及在CT扫描中观察到的多处液体积聚时,应常规进行IAP监测。


大量液体复苏和ACS


    大量补液在ICU中非常普遍,并且是没有原发性腹部疾病的患者中IAH的最常见原因。在复苏的最初阶段,脓毒性休克,失血性休克,烧伤,急性胰腺炎和其他与全身性炎症相关的重症患者,经常要使用大量液体。尽管液体复苏仍然是治疗重症患者的基石,但有足够的数据表明,在最初的复苏阶段给予5升以上的液体可能有害的并导致死亡率增加。

    IAH在严重烧伤患者中非常常见,在Ivy等人在2000年发表的研究中,ACS在体表面积超过70%的烧伤患者中屡见不鲜。该研究还表明,输液量与IAH的发生呈线性相关。IAH在心脏外科手术患者中也很常见。在69例接受心脏手术的患者中,有31%发生了IAH,体液平衡是IAH的重要独立危险因素。大量复苏和体液平衡也是肝移植受者和重大创伤患者IAH发生的重要危险因素。意大利进行的一项前瞻性临床研究在32%的肝移植病例中发现了IAH。对IAHACS的患者进行足够的血管内容积复苏至关重要,因为升高的胸腔内压力会通过降低前负荷来显著降低心输出量。足够的液体复苏可通过恢复终末器官灌注和功能来提高生存率。与较保守的液体复苏策略相比,过度的液体复苏会使IAHACS以及器官衰竭的风险增加一倍。

     一项前瞻性随机研究显示,血浆复苏的患者发生IAH的概率低于接受晶体治疗的患者。胶体和血浆复苏减少了液体需求和水肿,改善了心脏参数。此外,研究表明,烧伤和创伤患者休克复苏过程中的高渗盐水降低了IAH的发生率。 Oda等报道使用高渗乳酸盐水复苏烧伤患者时ACS风险降低,O'Mara等研究报道称,胶体降低了液体需求量和IAP发生率。一项前瞻性研究筛选了24小时内液体净平衡最低为5 LICU内科患者,并排除了腹部手术、肥胖的患者。在筛查的468例入院患者中,有40名患者符合24小时体液平衡标准,其中85%的患者有IAH33%的腹腔内压力超过20 mmHg,而25%的患者符合ACS。这项研究证实了接受大量液体复苏的ICU患者中IAHACS的发生率很高。



ICU中测量IAP


    IAP是一种安全且经济高效的工具,可用于识别有IAHACS发展风险的患者。它有助于指导复苏治疗并降低与IAHACS相关的死亡率和发病率。膀胱内滴注盐水是监测腹腔内压力的最常用技术。图2显示了一个简单的封闭系统,可用于测量ICU中的膀胱压力。其他不常用的测量腹腔内压力的技术包括从腹腔引流的测压,通过鼻胃管的胃内压力测量,通过股静脉置入下腔静脉的中央静脉导管的压力测量等。最新的方法包括使用即时超声、无线运动胶囊、连续IAP测量设备和使用近红外光谱技术进行无创IAP估算。


     应在呼气末测量IAP,患者应处于完全仰卧位,传感器应在腋中线髂嵴水处归零。最大灌注量为25毫升无菌生理盐水。IAPBMI而异,肥胖患者的基线IAP较高。注入等渗盐水的温度也会影响IAP。室温下的等渗盐水会由于膀胱肌肉的收缩而显著提高IAP,因此等渗盐水注入后至少要等待3060 s以使体液变暖和逼尿肌松弛再进行测量。尽管在ICU患者中,IAHACS发生率较高,因此不建议对所有ICU患者进行常规监测。根据WSACS指南,对于具有2个或更多危险因素的患者,必须测量基线IAP值,如果升高,则应每46小时进行监测。


ICU中的多腔室综合征


    多腔室综合征指的是两个或两个以上的解剖腔室压力升高的情况。在多腔室综合征中,腹部起中心作用,IAP升高导致ACS与其他腔室相互作用,导致胸间隔室综合征、颅内间隔室综合征和肢体间隔室综合征。多腔室综合征的初步治疗重点是治疗原发性腔室和降低腔室压力、支持器官灌注和预防特定的不良反应。

    急性肠损伤(Acute bowel injury)是指由初次撞击引起的复杂肠损伤,或直接如腹部败血症、烧伤、胰腺炎、外伤等,或间接由休克引起的缺血引起的二次打击,以毛细血管渗漏、肠水肿和局部缺血的形式导致IAH。这种恶性循环导致急性肠道窘迫综合征和腹腔间隔室综合征。


骨盆间隔室综合征


    骨盆间隔室综合症是由真实骨盆内压力增加引起的疾病,通常是继发于骨盆外伤性骨折的血肿扩大之后。骨盆高压伴器官功能障碍,其特征是骨盆静脉回流减少和输尿管扩张导致骨盆间隔室综合征。它是由膀胱压力升高诊断的,应与IAH / ACS区别开来。重要的是要及时识别该综合征,并通过剖腹术或经皮引流以使骨盆减压来清除血肿或积液。


(未完待续)







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