ICU导管使用及预防导管相关感染的新进展

【目的】

       血管内导管相关管理对危重患者预后有很大影响。尽管其为患者带来益处，但也可能因其存在而发生全身感染。重症监护室中，导管的使用和预防导管相关感染的文献报道日益增多。本综述总结了最近对该领域的主要观点，并将它们与当前的最佳实践建议结合起来。

      目前有许多预防血管内导管感染的有效选择。最近的一些系统综述和荟萃分析不仅证实了导管置入和导管护理的最优管理和技术实施，而且也对干预措施（如CHG擦拭）进行讨论和质疑。

       短期血管内导管对于重症患者有着重要作用。它既是静脉内给药、补液的工具，还有助于血流动力学参数的监测。2017年，欧洲重症监护病房的中心静脉导管（CVC）平均利用率为70.1个CVC/100例病人/日。尽管置入血管内导管有诸多优势，但其也是局部和全身性血液感染的潜在危险因素。确实，ICU中的血液感染（BSI）与使用导管的比例为36.5％。导管相关血流感染的微生物学（CRBSI）是多种多样的。在过去的几年中，革兰氏阴性细菌，肠球菌和真菌的比例逐年上升。ICU发生导管相关感染与住院时间过长，高发病率和死亡率密切相关。导管相关感染危险因素主要与其使用管理有关，可以被有效地预防。本综述着重介绍了预防CRBSI的新策略，并将它们与当前的最佳实践建议结合起来。我们对近期（18个月）关于ICU患者预防CRBSI的随机对照试验（RCT）、系统评价，荟萃分析和定性研究进行叙述性回顾。

      预防CRBSI的最有效方法是不置入导管，或仔细选择正确的导管类型，拔出不必要的管路。越来越多的证据表明，由于CVC的风险最高，外周静脉导管可以安全地用于短期升压药输注，以替代CVC。尽管CVC是大多数研究的重点，但本文对用于预防CRBSI发生的非常规CVC的最新进展进行以下简短的介绍。

导管置入

图1显示了预防置管时CRBSI的管理要点。

手卫生

一项来自欧洲的阶梯式、聚类、多中心随机研究表明，通过采用多模式干预策略来促进CVC置入和手部卫生，可有效降低CVC发生CRBSI。一项多变量多中心模型显示，与中心静脉导管相关的血流感染与手部卫生和插入检查表的改善呈负相关。手部卫生应成为任何CRBSI预防策略的一部分。

皮肤消毒

有效的使用皮肤消毒对于CRBSI预防至关重要。几项研究旨在确定最佳的皮肤消毒杀菌剂种类。最近的荟萃分析发现，与聚维酮碘（PVI）相比，酒精性葡萄糖酸氯己定（CHG）可显着降低CRBSI和导管内菌落定植的发生率。但是，该荟萃分析未包括两个RCT来阐明酒精性CHG在CRBSI预防中的优越性，且费用与PVI相同。最近的两项研究还发现，含2％酒精的CHG优于较低浓度的CHG。基于这些发现，在置入任何血管内导管之前，应使用2％的含酒精CHG进行皮肤消毒。PVI和CHG的作用方式不同，因此可以假设按一定顺序联合使用两种消毒剂比单独使用每种药物更有效。最近的一项系统综述总结了10项研究，结果表明，依次使用PVI和CHG（有或无酒精）可进一步减少导管内细菌定植的发生率，但尚无关于CRBSI的数据。

洗必泰冲浴

研究表明，使用各种浓度的CHG进行常规沐浴（清洁）可显著减少与中线轴相关的血液感染（CLABSI）。然而，一项荟萃分析表明，该策略仅对革兰氏阳性菌有效。在最新荟萃分析中，CHG冲浴对革兰氏阴性感染的影响仍不确定。最近的荟萃分析评估了CHG冲浴对重症患者医院获得性感染（HAI）发生率和住院时间的影响，尤其皮肤反应。出乎意料的是，意大利单中心RCT报告称，每天使用4％CHG冲浴，CRBSI发生率显著降低，且几乎没有观察到皮肤反应。另一项荟萃分析报告说，无论是在ICU，还是非ICU中，CHG冲浴显著降低了医院获得性BSI的发生率。考虑到对选择压力的风险和对CHG耐药性的出现的担忧，推荐使用CHG进行常规皮肤消毒的建议值得进一步评估。奥昔替尼是一类双吡啶类的消毒剂，可以代替CHG进行洗浴。对此，德国进行了一项大型的多中心集群随机研究，初步结果已于2019年在日内瓦举行的国际预防和感染控制会议（ICPIC）上发表，但数据尚无法获得。

置入部位和感染风险

导管置管位置的选择应考虑该过程的短期和长期风险和益处。在危重症患者中，锁骨下部位发生感染的几率最低。一些研究比较了颈静脉和股静脉发生的CRBSI风险。而最近的荟萃分析显示，股骨和颈内静脉发生CRBSI的风险相似。

超声引导和感染

虽然超声引导与操作并发症的相关性较小，尤其是对于颈静脉置管，超声引导在预防或促进CRBSI中的作用仍存在争议。最近的一项肿瘤患者队列研究表明，超声引导下CVC置入并没有降低CRBSI。

非缝合导管

标准的CVCs有附在皮肤上的缝合线。然而，缝合线是异物，可作为细菌定植的培养基。许多可替代的缝合方法已经通过相关测试，并具有较低的导管失效率。然而，它们对降低CRBSI的有效性仍有待证实（见表1“预防导管感染的新设备和技术”）。

导管护理

图2罗列了在导管护理中预防CRBSI的相关要点。

浸润洗必泰的敷料使用

最近的荟萃分析以及一项大型的“真实世界”研究表明，使用CHG浸润的敷料可以有效地防止CRBSI和导管细菌定植。然而，在使用CHG进行皮肤消毒后或在使用CHG洗浴后，使用CHG浸润的敷料（凝胶或海绵）的其他益处仍然不明确。此外，使用CHG浸渍的敷料会引起接触性皮炎。因此，仅在感染较高的中心才应考虑使用此类方法。

其它敷料预防技术

大型单中心RCT研究表明，具有改善粘合性的敷料无法降低导管感染相关并发症。一种新的皮肤软膏在透明敷料下形成聚合物保护膜，从而延长了敷料的使用时间，减少了皮肤破裂发生率。但是，这种新技术对预防CRBSI的有效性尚未得到证实，且仅对CHG浸渍敷料进行测试。

无针接头的消毒和消毒帽

每一次导管置入都会增加细菌进入和沉积在导管腔中的风险。在使用无针连接器或导管之前，应采取适当的消毒措施。与仅含酒精（70％酒精）的湿巾相比，含酒精的CHG湿巾与CRBSI发生率降低相关。有效消毒的最少擦洗时间未知，其取决于所采用的连接设计和具体方案。一些无针连接器可能会增加感染风险。

      用消毒帽对连接器进行消毒避免了在任何导管入口处感染的人为因素。已有许多产品可有效减少导管感染，特别是在非ICU中；但是，其在重症患者中对短期导管置入的益处仍需进一步证实。

抗菌涂层或抗菌浸润导管

最近的两项网络荟萃分析显示，无论是二甲胺四环素-利福平还是氯己定/磺胺嘧啶银灌注导管都具有一定优势。然而，这些荟萃分析纳入了推荐发表之前的研究，这些研究中CRBSI水平，与今天的标准相比非常高。在缺乏将浸润导管与目前推荐的策略相结合的系统性回顾之前，应尽量限制使用浸润导管。

抗菌导管封闭液

有证据表明使用抗生素或抗菌导管封闭液可预防CRBSI。然而，相关的研究数据几乎全部关于长期导管。因此，对于危重病人使用短期导管的有效性是有争议的，特别是考虑到重症监护病人使用导管的次数太多，使得没有足够的接触时间。在危重患者的护理中，使用4%柠檬酸三钠和肝素作为封闭液的非隧道式血液透析导管的无事件生存时间（即血栓形成、导管感染和不良事件）与标准护理方式相比，无显著差异。到目前为止，还不能推荐在ICU使用预防性抗菌导管封闭液。

非常规的非隧道式中央血管导管

在过去的几年里，关于动脉导管感染风险的报道很少。

短期透析导管

最近对4个RCT的post hoc分析显示，在导管维持的前7天内，透析导管的主要导管相关感染显著高于CVCs。因此，针对性的透析导管预防策略应集中在导管置入后的早期。作者认为，对于这种导管类型，在置入吼的前7天内使用CHG敷料可能是值得的。

经外周静脉穿刺中心静脉置管

可能是由于该静脉直径较小，所以与CVC相比，经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）深静脉血栓形成的风险更高，尤其是在危重患者中。并且，PICCs似乎更容易出现导管尖端位置不正确，导管功能障碍和血栓性静脉炎。纳入了52家美国医院在内的大型队列研究表明，重症监护病房中PICC的使用具有很大的可变性，与多种并发症相关，通常不推荐。由于这些原因，应仔细评估在ICU中使用PICC进行短期给药。值得注意的是，最近在神经重症监护病房中进行的小型RCT研究显示，PICC和CVC的并发症发生率相似。

外周静脉导管

最近的一项系统综述表明，通过外周静脉导管给予血管加压素，在短期内且严密监测下，很少引起严重的并发症。既往认为常规外周静脉导管（PVC）置换可以降低BSI和静脉炎的风险。然而，一项系统回顾和meta分析显示，在CRBSI、血栓性静脉炎、全因BSI、死亡率和疼痛率方面，根据临床需要替换PVC与常规PVC替代没有明显差异。当给予常规PVC替代，渗漏和导管堵塞的发生率较低。但目前为止，不推荐常规进行PVC替代。

      行为改变干预措施在预防控制相关感染方面可以取得成功，CLABSI的预防为这一 概念提供了大量证据。预防策略的成功取决于各种社会、组织、经济和文化因素，这些因素形成了所谓的干预发生的组织“背景”。在HAI预防项目中应用“多模式策略”已成为有效预防和控制感染的关键因素之一。出版物中的大多数数据来自CLABSI预防性的研究。“多模式战略”是一个宽泛的概念，为创新和适应留出空间。其背后的理念是实践性、全面性、适应目标人群的，这些都是实施的重要先决条件。最近应用的正偏差来获得中轴线置入的更多细节，是向实地专家学习和应用多模式培训计划的一个很好的例子。成功的实施需要足够的人力和物力，不仅是在金钱方面，而且在足够的人员和知识储备方面。CLABSI的预防只是ICU感控的一个方面，不应该作为一个独立的目标。一项综合性CLABSI项目的成功实施有利于减少CLABSI发生。它将“基于单位的安全计划”（CUSP）和“将研究转化为实践（TRIP）”干预措施与组织框架相结合，旨在培养机构层面的领导能力和责任能力，并为临床最佳实践改进提供必要的资源和基础设施。

      当前有许多有效的CRBSI预防性干预措施。最近进行的许多系统评价和荟萃分析不仅总结了导管置入和护理方法的最佳实践目标和最新技术，而且还对一些干预措施进行讨论，如CHG洗浴。未来应将更多的注意力放在临床实施中，同时需进行更多研究确定哪些干预措施应优先考虑。