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严重真菌感染---适当的治疗时间(上)

发布时间:2020-10-07 浏览量:16242次 来源:杭州市第一人民医院

翻译、编辑:顾乔

摘要

综述目的

着重描述侵袭性真菌病(IFD)患者的抗真菌治疗时间的最新发现。


最近发现

大量已发表的数据表明,对确诊的IFD患者启动抗真菌治疗后,没有证据说明启动后某一时间点还有额外的临床益处。此外,长期使用抗真菌药物可能与药物副作用和毒性风险的增加有关,也可能使抗真菌药物产生耐药性或增加不必要的医疗费用。最近的数据表明,在有充分的初始抗真菌治疗和充分的感染源控制的情况下,应该考虑将临床判断、生物标记和微生物根除相结合的新分层方法,作为目前全球使用的“一刀切”治疗时间的替代方案。


总结

抗真菌治疗的最佳持续时间仍然是一个未解决的问题,这取决于许多关键因素,包括宿主;病原菌及其微生物的根除、初始抗真菌治疗的适当性和感染源控制的及时性。一般来说,多数侵入性念珠菌病患者可以用2周疗程的抗真菌治疗。侵袭性曲霉病患者通常需要更长时间的抗真菌疗程(6周或更长)。


关键词:

治疗持续时间、侵袭性曲霉病、侵袭性念珠菌病,毒性


前言

       在过去的几年中,人们特别强调了对侵袭性真菌病(IFD)进行充分的抗真菌治疗的早期管理,主要是确保在抗菌谱、剂量和时机方面采用最佳药物。相反,较少关注决定大多数患者抗真菌暴露的抗真菌治疗总时间。值得注意的是,这一“被遗忘”的方面导致了这样一个事实,即使在有长期抗真菌管理经验的中心,高达45%的处方在持续时间上是不适当的,大多数抗真菌药物的使用时间超过了国际指南的推荐值(甚至超过2或3周)。

       最佳的抗真菌治疗时间是最重要的,有几个原因。首先,抗真菌药物在实施后的某一点上没有额外的临床益处。第二,副作用和毒性通常与抗真菌暴露的总时间有关。此外,抗真菌耐药性的出现和医疗费用的不合理增加,是避免不必要的较长疗程的抗真菌药物的另外两个迫切的原因。

       在这里,我们回顾了最近的信息,关于抗真菌治疗患者最常见的侵袭性真菌感染:侵袭性念珠菌病和侵袭性曲霉菌病。


要点

  • 目前的数据表明,在IFD患者开始抗真菌治疗后的某一特定点没有额外的好处。

  • 长期抗真菌治疗可能与毒性风险增加、抗真菌耐药性的发展和不必要的医疗费用有关。

  • 新的分层方法整合临床判断,生物标记和微生物根除,应被认为是当前“一刀切”方案的替代方案。

  • 直到确切的策略被发现,抗真菌治疗的最佳时间应该是根据宿主特点、病原菌、初始抗真菌治疗和感染源控制的及时性。

决定抗真菌治疗合适时间的决定因素

理论上,抗真菌治疗的最佳持续时间应与达到最大效果所需的暴露时间相对应,同时减少副作用和不必要的费用。虽然很难定义一个病人的最佳持续时间,但有一些需要考虑的因素。首先要考虑的是,只有侵袭性念珠菌病患者才能从抗真菌治疗中获益。虽然这似乎不言自明,但许多住院病人在接受经验性抗真菌治疗,是因为害怕错过一个威胁生命的感染。尽管对于脓毒症或有侵袭性念珠菌感染危险因素的危重患者中可经验性抗真菌使用,但在无临床疗效,且培养物或标志物阴性的情况下,抗真菌治疗不应在3-5天后仍继续使用。

        一旦确诊为侵袭性念珠菌病,抗真菌治疗的最佳时间应是以下几个关键因素的结果:宿主;病原菌及其微生物的根除、初步的抗真菌治疗和感染源控制的适宜性和及时性

       患者的潜在疾病和感染的易感条件可能是确定侵入性念珠菌病患者抗真菌治疗的适当时间的重要决定因素。例如,与免疫功能正常的宿主相比,长期中性粒细胞减少的血液病患者可能需要更长的抗真菌疗程,因为这与较少的并发症和复发有关。此外,病原菌的特性如菌种(白色念珠菌或假丝酵母菌vs.副假丝酵母菌)、毒力、敏感性特点、生物膜形成能力或接种物的大小等可能决定宿主对治疗的反应,从而影响抗真菌病程的持续时间。

       抗真菌治疗的持续时间也受治疗因素的影响,包括初始抗真菌的类型、剂量、给药途径以及真菌杀灭的作用机制。例如,棘白菌素或广谱抗真菌药物的初始抗真菌治疗,与唑类相比可显著提高疗效,最终可以与更短的治疗时间相关。

       适当的感染控制的目标是迅速减少感染部位的细菌接种,并减少感染传播的风险。感染源控制包括控制侵袭性感染的所有措施(如清创、设备移除、腔室减压)和恢复受感染部位的最佳功能。适当控制感染源已被证明是微生物根除和预后的主要决定因素。早期足够的抗真菌“覆盖”治疗不应该被视为唯一的抗真菌治疗。在这方面,Agnelli等人在最近的一项回顾性研究中调查了成人持续性念珠菌病的原因,发现与持续性感染相关的唯一独立因素(从产生相同念珠菌的第一次血液培养中获得至少5天的持续性血液培养)就是有先前未控制的感染来源,如血栓性静脉炎或心内膜炎。根据这些考虑,控制传染源的措施效果越差,抗真菌治疗的时间越长。


侵袭性念珠菌病适当的治疗时间

侵袭性念珠菌病的最佳抗真菌治疗仍不清楚。目前尚无专门针对这一问题的随机对照试验(RCT)。关于念珠菌血症,欧洲临床微生物学和感染性疾病学会(ESCMID)和美国感染性疾病协会(IDSA)的指南建议,在没有明显转移并发症的情况下,在证实念珠菌已从血流中清除后,至少进行2周的治疗。这一建议主要是基于几项成功和广泛采用该规则的研究结果。此外,它也承认念珠菌血流感染(BSI)相关并发症和复发的高几率。

       至于带有转移并发症的念珠菌或其他类型的侵袭性念珠菌病(例如腹腔内念珠菌病、感染性心内膜炎或肝源性念珠菌病),推荐的抗真菌治疗时间很长,根据感染类型、临床反应和感染源控制的适当程度,从2周到终身治疗不等。

未来侵袭性念珠菌病患者治疗时间的优化策略 

近年来,多项研究表明,对于包括腹腔内感染、呼吸机相关肺炎或血流感染等严重常见细菌感染的住院危重病人,抗生素疗程可以安全的个体化。考虑到细菌性疾病的总体趋势,我们认为可能是时候开始考虑对IFD患者进行个体化治疗了。因此,将临床判断、生物标记和消除微生物相结合的新分层方法,应该被视为目前全球使用的“一刀切”疗法的替代方案。

       据我们所知,支持个体化治疗侵袭性念珠菌病的主要证据来自于一项Fichtenbaum等人在20年前写的初步研究。在本研究中,作者开发了一种根据随访血液培养阳性来区分念珠菌病患者的策略:1天或更少的记录阳性血培养结果对应两性霉素B的短程(SC)方案(5 - 7天);而出现1天以上阳性培养结果的患者,接受两性霉素B为更长的疗程(14-21天;PC组)。尽管在接下来的几年中没有对这一概念进行前瞻性验证,但这项初步研究的结果表明,念珠菌患者可以根据阳性血液培养的持续时间接受个体化的治疗。

       最近,1,3 - d -葡聚糖(BDG)或T2假丝酵母菌磁共振(T2MR)也被认为是一种有用的工具,用于确定是否可受益于较短或较长的抗真菌药物疗程的亚组患者。

(未完待续)








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