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妊娠期高血压疾病与心血管疾病相关发病率和死亡率的系统评价分析

发布时间:2020-10-20 浏览量:15677次 来源:杭州市第一人民医院

翻译:杨靖   编辑:顾乔



摘要



前言:几项研究表明,有妊娠期高血压疾病(HDP)病史的妇女患心血管疾病(CVD)的风险更高。然而,这些研究之间的效果大小差异很大,而且文献中缺乏对现有数据的完整概述。我们的目的是评估HDP与CVD相关发病率和死亡率的风险之间的关系。

方法:从成立到2019年7月在多个电子数据库中进行系统的文献检索。关注的暴露类型是任何类型的HDP,关注的结果包括任何心血管疾病、与心血管疾病相关的死亡率和高血压。

结果:纳入66个队列和7个病例对照研究,涉及1300万以上的妇女。与对照组相比,有高血压病史的妇女的总体综合相对危险度(RR)为:任何心血管疾病1.80(95%可信区间1.67-1.94),冠心病1.66(1.49-1.84),心力衰竭2.87(2.14-3.85),外周血管疾病1.60(1.29-2.00),卒中1.72(1.50-1.97),心血管相关死亡率1.78(1.58-2.00)。高血压为3.16(2.74~3.64)。包括暴露类型、随访时间、地理区域和样本来源在内的全部或部分变量可以部分解释显著的异质性。

结论:有HDP病史的妇女未来心血管疾病相关发病率和死亡率的风险增加。我们的研究强调了对有HDP病史的妇女进行心血管危险因素终生监测的重要性。




简介



大约15%的临产妇女有至少一次妊娠合并高血压疾病。据报道,妊娠期高血压疾病(HDP)与母婴并发症有关。鉴于每年约有30,000名孕产妇和500,000名围产儿死亡可归因于HDP,这些疾病被认为是全球孕产妇和胎儿死亡率和发病率的主要贡献者之一。

从历史上看,HDP被认为是自限的,对健康几乎没有长期影响,因为大多数受影响的妇女在分娩后12周内血压将恢复正常。然而,在有HDP病史的女性中,残留的异常和心血管疾病(CVD)危险因素(例如高血压和糖尿病)的增加可能会使这些人患CVD的风险越来越大。在过去的几年里,人们对检验这一假说的兴趣迅速增长。然而,直到今天还没有达成共识。几项研究报告说,与参照组相比,有HDP病史的女性发生复合心血管事件的风险明显更高,但其他研究没有发现HDP与发展为心血管疾病的长期风险之间存在显著的关联。值得注意的是,即使在提供支持性证据的研究中,效果大小也有很大差异。鉴于HDP的患病率越来越高,有必要通过综合方法总结HDP与CVD相关的长期发病率和死亡率相关的现有证据。

为此,我们的目标是进行一项关于HDP与发生心血管疾病相关发病率和死亡率风险之间关系的最新Meta分析。我们的研究结果可能有助于更好地了解女性HDP患者的心血管风险,这将有助于指导未来的治疗,并有助于指导临床医生。




方法



检索策略

本系统评价是根据建议的系统性综述和Meta分析(PRISMA)和流行病学观察性研究的Meta分析(MOOSE)报告指南进行的。

两位作者独立确认了2019年7月8日之前发表的英文观察性研究,并报告了患有和不患有HDP的女性心血管结果的数据。对PubMed、Embase和Web of Science进行了系统搜索。检索词组合为:(1)妊娠、高血压、高血压、先兆子痫、先兆子痫、子痫前期、子痫、水肿蛋白尿-高血压妊娠、妊娠毒血症、溶血、肝酶升高、低血小板综合征(HELLP);(2)心血管疾病、冠心病、冠状动脉血栓形成、冠状动脉狭窄、冠状动脉再狭窄、急性冠脉综合征、缺血性心脏病、心肌缺血、心肌梗死;心力衰竭、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌病、外周血管疾病、肺栓塞、静脉血栓栓塞、深静脉血栓形成、脑血管疾病、脑血管病、脑血管意外、卒中、死亡和死亡率。此外,评价者手动搜索所选文章的参考文献列表,以确定在初始搜索中遗漏的任何相关研究。


暴露和结果

我们关注暴露于任何类型的HDP,包括妊娠期高血压(GH)、PE、子痫、HELLP综合征和慢性高血压合并PE。主要结果包括任何类型的CVD和与CVD相关的死亡率。心血管疾病被定义为下列事件中的任何一种:冠心病、心力衰竭、外周血管疾病和卒中。冠心病包括冠心病、缺血性心脏病、心肌梗死和冠心病。外周血管疾病被定义为外周动脉疾病、深静脉血栓形成和任何血栓栓塞事件。卒中定义为任何复合性卒中、未指明的卒中和卒中/短暂性脑缺血发作。结果CVD相关死亡率定义为任何CVD引起的死亡。虽然高血压不在CVD的范围内,但考虑到高血压作为CVD危险因素的重要性,我们将其列为次要结果。


研究选择

在标题和摘要筛选阶段,我们特意扩大了收录标准,以获得所有相关研究。如果研究以英文发表,并报道了患有HDP的妇女中的心血管疾病、心血管相关死亡率和高血压,则考虑纳入这些研究。然后回顾了所有选定研究的全文。如果这些研究(1)是原创文章,(2)至少包括2组(1组有HDP,1组没有HDP),(3)提供了足够的信息来计算准确的风险估计,以及(4)有完整的文章可用,则纳入这些研究。相反,如果研究(1)是综述论文、会议摘要、案例报告、实验研究或定性研究,(2)数据不完整或不清楚,或(3)是重复出版物,则排除这些研究。没有基于队列类型、研究设计或随访持续时间的限制。当涉及相同人群的HDP患者的研究>1项时,只包括最近发表的或综合的研究。


数据抽取

两位评审员使用自行设计的数据摘要表独立提取和评估每篇收录文章的数据。当不能达成共识时,通过与第三个审查员讨论或协商解决分歧。提取了以下数据:第一作者、发表年份、地理区域、研究周期、样本来源(以人群或医院为基础)、暴露类型(HDP、GH、PE、子痫、HELLP综合征或慢性高血压叠加PE)、所做的任何调整或匹配、样本量、平均年龄、报告的结果以及95%置信区间(CI;调整后的可信区间为可用时收集)的风险估计。在队列研究中,也提取了随访的持续时间。

学习质量评估

使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)对2名研究人员(R.W.和T.W.)进行的队列和病例对照研究的质量评估的方法学质量进行了评估。独立的。NOS由8个项目组成。它从1-9星不等,并根据3个模块评估了每项研究的质量:选择、可比性和结果(队列研究)或暴露(病例对照研究)。最终≥6的中位数评分被认为是高质量的。


统计分析

风险比(RR)被用来衡量HDP病史与任何心血管疾病、冠心病、心力衰竭、外周血管疾病、卒中、心血管相关死亡率和高血压风险之间的相关性。危险比(HRs)和优势比(ORs)直接被认为是RRS。

在排除每项纳入的研究后,通过重复Meta分析,进行敏感性分析以检验个别研究对总体RRS的影响。敏感性分析也被用来检验病例对照研究对总体RRS的影响。采用贝格检验评价发表偏倚(p<0.05,差异有统计学意义)。




结果



研究的识别和特点

经过初步搜索,总共发现了24,395条独特的引文。其中,24,290人在筛选标题和摘要后被排除,主要是因为它们是重复、评论或与我们的研究无关(图1)。然后,对105篇文章的全文进行了回顾,共有73篇研究被认为是合格的,并被纳入了这项Meta分析。

在纳入的73项观察性研究中,66项是队列研究,7项是病例对照研究。表1显示了总样本量>1300万的66项队列研究的特征。样本量有很大的差异(40-2,066,230)。发表年份为1995-2019年,其中近57.6%(38/66项研究)在2010-2019年发表。40项研究(60.6%)在欧洲进行,14项(21.2%)在北美进行,9项(13.6%)在亚洲进行,2项(3.0%)在南美进行,1项(1.5%)在大洋洲进行。研究报告参与者的平均或中位年龄在25-75岁之间,而中位或平均随访从0到42岁。对于样本来源,44项研究(66.7%)是基于人群的,22项(33.3%)是基于医院的。17项研究(25.8%)在评估与HDP相关的心血管疾病风险时没有调整任何混杂因素,但其余的研究(74.2%)根据年龄、吸烟或其他潜在混杂因素进行了调整或匹配。

表2显示了2004年至2019年发表的7项病例对照研究的特点,样本量从158至3678名妇女之间进行。研究人群来自欧洲(n=3)、北美(n=3)和亚洲(n=1)。参与者的年龄从15岁到66岁不等。样本来源方面,2项研究基于人群,5项研究基于医院。有6项研究进行了调整和配对。

使用NOS对本文所包括的73项研究的质量进行了评估。质量总体较好,66项研究(90.4%)达到6-9星。在73项研究中报告的长期结果是:任何心血管疾病43例,冠心病25例,心力衰竭10例,外周血管疾病8例,卒中14例,心血管相关死亡17例,高血压36例。几项研究报告了超过1个令人感兴趣的结果。

HDP与心血管结局风险

与HDP相关的任何心血管疾病的风险估计汇总在图2中。纳入的研究报告的这种相关性的相对危险度在0.88到13.18之间。对这些风险估计进行Meta分析得出的汇总RR为1.8(95%CI1.67-1.94),具有显著的异质性(I2=92%,p<0.001)。

冠心病、心力衰竭、外周血管疾病和脑卒中的总体相对危险度分别为1.66(95%CI1.49-1.84;I2=86%,p<0.001),心力衰竭为2.87(95%CI2.14-3.85;I2=90%,P<0.001),心力衰竭的RR为1.6(95%CI1.29-2.00;P<0.001;I2=90%,P<0.05)。对冠心病、心力衰竭、周围血管疾病和卒中的总体相对危险度分别为1.66(95%CI1.49-1.84;I2=86%,p<0.001)、2.87(95%CI2.14-3.85;周围血管疾病I2=76%,P<0.001;脑卒中I2=81%,95%CI1.5-1.97,P<0.001。冠心病:Z=0.701,p=0.484;心力衰竭:Z=0.626,p=0.531;外周血管疾病:Z=1.485,p=0.138;卒中:Z=1.478,p=0.139。

在进行这些分析后,包括地理区域、样本来源、暴露类型和中位/平均随访时间在内的变量被确定为任何心血管疾病的相关异质性调节因素(χ2范围:6.79-22.12;均P<0.0 5)。值得注意的是,在以医院为基础的研究中,任何心血管疾病的风险估计(2.54,95%可信区间2.16-2.99)都高于针对普通人群的研究(1.66,95%可信区间1.54-1.78)。按暴露类型分层时,有生长激素史的妇女发生任何心血管疾病的合并风险估计值(1.64,95%CI为1.43~1.89)低于有PE病史的妇女(2.07,95%CI为1.86~2.30)。随访时间≤为10年(2.64,95%CI 2.15~3.2 5)的患者发生任何与高血压病史相关的脑血管病的风险高于随访时间为10~20年(1.59,95%CI 1.43~1.75)或随访时间为≥2 0年(1.68,95%CI 1.6 2~1.75)的患者。对于冠心病,包括地理区域、暴露类型和中位/平均随访时间在内的变量部分解释了研究间的异质性(χ2范围:7.00-23.38;均P<0.0 5)。


HDP与心血管病相关死亡风险

图3总结了与HDP相关的心血管疾病相关死亡率的风险估计。纳入研究中报告的关联度RR在1.28-5.04之间。综合这些风险评估的Meta分析得出总RR为1.78(95%CI为1.58-2.00),具有显著的异质性(I2=77%,p<0.001)。

心血管病相关死亡风险亚组分析见在线补充表3。经分析,只有地理区域被确定为心血管病相关死亡率的相关异质性调节因子(χ2=5.61;p=0.018)。在亚洲进行的研究对心血管相关死亡的风险估计(2.63,95%可信区间1.90-3.65)高于在欧洲进行的研究(1.72,95%可信区间1.51-1.96)。


HDP与高血压风险

该模型结合了有HDP病史的女性高血压患者的RRS。该协会的相对标准差在1.32到23.74之间。总的来说,与对照组相比,有HDP病史的女性患高血压的风险显著增高(RR 3.16[95%CI 2.74-3.64])。不同研究之间有很高的异质性(I2=98%,p<0.001)。经过亚组分析,样本来源和中位/平均随访时间等变量被确定为高血压的相关异质性调节因子(χ2=9.3712.68;均p=0.002)。


灵敏度分析

进行敏感性分析以检验个体研究对心血管疾病、心血管相关死亡率和高血压与HDP相关的总体风险估计的影响表。排除任何一项研究对总体合并RR没有实质性影响,任何心血管疾病的合并RR范围为1.76(95%CI 1.64-1.89)至1.85(1.69-2.03),冠心病的合并RR范围为1.60(1.44-1.77)至1.71(1.53-1.90),心力衰竭的合并RR范围为2.59(1.95-3.44)至3.16(2.29-4.37)。周围血管疾病1.48(1.24~1.77)~1.72(1.44~2.06);脑卒中1.60(1.41~1.81)~1.87(1.54~2.28);心血管病相关死亡率1.72 (1.54~1.92) ~ 1.83(1.62~2.08);高血压3.05 (2.64~3.52) ~ 3.26 (2.82~3.77)。此外,还进行了敏感性分析,以检验病例对照研究对总体RR的影响。表5。结果表明,排除病例对照研究不会改变心血管疾病和心血管疾病相关死亡率的风险估计。



讨论



在这项系统回顾和Meta分析中,共纳入73项研究,涉及1300万名以上女性。我们发现HDP与发生CVD的长期风险、与CVD相关的死亡率和高血压相关。与没有HDP病史的参与者相比,CVD的平均风险估计为1.80,冠心病为1.66,心力衰竭为2.87,外周血管疾病为1.60,卒中为1.72,心血管相关死亡率为1.78,高血压为3.16。据我们所知,这是评估HDP和心血管疾病风险之间关系的最全面的Meta分析。我们的研究结果为临床医生和女性HDP提供了有用的信息,并可为今后HDP的临床治疗提供指导。最近的一篇综述,由Grandi等人进行。检查了与生长激素和PE相关的心血管疾病的风险。虽然我们目前的Meta分析的结果与以前的综述大体一致,但我们也提供了所有HDP证据的当代综合,并对研究质量进行了严格的评估。鉴于不同类型的特定心血管疾病可能有不同的病因,可以想象,发生每种特定心血管疾病的风险是不一致的。因此,我们结合了患有HDP的女性特定心血管疾病的风险,如冠心病、心力衰竭等。此外,我们还综合了以前没有进行过的外周血管疾病的文献。相比之下,我们对PE相关心血管疾病的风险估计略低于2017年发表的Meta分析,可能是因为纳入的研究不一致。2017年发表的Meta分析包括1项研究,由于研究人群的重叠,该研究没有包括在我们的Meta分析中。值得注意的是,在考虑了高血压对未来冠心病结局的影响后,子痫前期与未来冠心病之间的联系在2017年不再具有统计意义。然而,上述Meta分析发表的时间早于来自挪威、英国、丹麦、美国、加拿大和澳大利亚的9项大型队列研究,所有这些研究都包括在我们的研究中。

在我们的研究中,所有脑血管病和高血压的风险增加,≤在产后10年比在产后>10年更大。这可能是因为对照组在较长的随访期(即>10年)内有更高的绝对风险。因此,RR的降低可能是基线风险较高的产物。此外,控制组中报告的小样本量和事件数量加剧了这种影响。在历史上,人们认为生长激素是一种较温和的PE;我们的研究表明,生长激素发生任何脑血管病的风险比PE低。然而,只有在任何心血管疾病和冠心病的预后中,它才会显著降低。在其他结果中,如心力衰竭、卒中、高血压等,生长激素组和PE组之间的差异在统计学上没有显著性。

这项研究的优势在于样本量大;它包括对1300万名研究参与者的当代研究。这有助于增强统计能力,提供更可靠、更精确的风险估计。在研究开始时,使用了全面的搜索策略来确定相关研究。此外,包括文献检索、筛选和数据提取的过程由两名独立的审稿人完成。最后,大多数研究的主要目的是研究未来心血管疾病(n=43)。这种Meta分析的一个潜在限制是,在不同研究中,HDP与发生心血管疾病的风险之间存在显著的异质性。幸运的是,我们的小组分析确定了几个与研究之间的异质性相关的变量,包括地理区域、样本来源、暴露类型和随访时间。此外,考虑到HDP和CVD之间关联的潜在机制,HDP的变异性和复杂性可能是导致异质性的原因之一。然而,我们无法获得足够的信息来检验这一假设。第二个限制是,未测量的重大混杂因素可能对观察到的HDP和CVD之间的关联有贡献。虽然这里纳入的大多数研究试图控制一些潜在的混杂因素,但只有少数研究充分控制了先前研究中报告的所有常规心血管危险因素,如年龄、体重指数、妊娠期糖尿病、血压、胆固醇和心血管疾病家族史。最后,在纳入的几项研究中,随访的持续时间可能不足以涵盖所有感兴趣的心血管相关事件。最后,根据之前发表的研究,我们同时使用HR和OR来近似RR。然而,由于缺乏病例对照研究的发病率信息,我们不能从汇集的数据中确定RR。从个体队列研究中可以看出,心血管疾病发病率的风险很低。

这项研究表明,与怀孕期间保持正常血压的妇女相比,所有携带任何HDP亚型的妇女未来患CVD、CVD相关死亡率和高血压的风险都很大。鉴于心血管疾病对我们社会女性的负担和影响,我们建议进行详细的成本效益分析,以确定在这一高危人群中进行出生后筛查计划的时间。




结论



我们的Meta分析报告,与参考人群相比,患有HDP的妇女患CVD、CVD相关死亡率和高血压的风险增加。为了与当前的建议保持一致,我们的研究结果强调了教育和生活方式改变对降低风险的重要性。同时强烈建议对有HDP病史的女性进行心血管危险因素的定期监测。








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