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妊高症回顾(上)

发布时间:2020-10-20 浏览量:15100次 来源:杭州市第一人民医院


翻译:王征娴   编辑:顾乔









摘要

综述目的: 妊娠高血压疾病影响了约5-10%的妊娠,并影响孕妇、胎儿和新生儿的结局。我们回顾了该领域的最新研究,并讨论了妊娠期高血压的病理生理、诊断和管理,以及对妇女心血管健康的短期和长期影响。

最新研究: 尽管美国心脏病学会/美国心脏协会在2017年修订了其针对一般人群的高血压指南,但妊娠期间的高血压仍被定义为两次独立测量下收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP) ≥90 mmHg。增加1期高血压会增加妊娠期间高血压的患病率,从而确定更多有先兆子痫风险的女性。然而,在改变目标血压之前需要进行更多的研究,因为较低的目标血压有胎盘灌注不良的风险。患有慢性高血压的女性其先兆子痫、剖宫产、妊娠37周前早产、出生体重低于2500 g、新生儿入院和围产期死亡的发生率较高。她们在以后的生活中罹患心血管疾病的风险也更高。该指南建议有中度和高度先兆子痫风险的女性使用小剂量阿司匹林。在治疗有高血压的孕妇时,降压药的有效性必须与胎儿风险保持平衡。

总结: 妊娠高血压疾病应在妊娠期间得到适当并及时的识别和治疗。产科医生和心脏病专家应进一步进行共同管理,以降低女性心血管健康方面的长期负面影响。


关键字:慢性高血压,妊娠,妊娠高血压,女性,心血管,胎儿










介绍

妊娠高血压疾病使约5-10%的妊娠复杂化,增加孕产妇、胎儿和新生儿的发病率和死亡率。妊娠期间的高血压定义为两次独立测量下收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg。在正常妊娠过程中,由于孕早期全身血管阻力降低,BP也逐渐降低。在大约22-24周时达到最低点,从28周开始再次上升,到妊娠36周时达到孕前水平。目前推测有多种激素、血管和代谢因子可解释妊娠期的高血压疾病。

妊娠期间的高血压会对女性后期的心血管健康产生负面影响。据一项大型的人群研究发现,在过去的40年中(1970-2010年),妊娠期间慢性高血压的患病率增加了13倍以上。本篇综述中,我们讨论了妊娠高血压疾病的分类,以及妊娠期高血压的病理生理,相关的母婴风险,管理以及长期结局,但未涉及先兆子痫/子痫。










分类

根据美国妇产科学会(ACOG)指南,妊娠高血压分为以下四类:

  • 慢性/既往高血压  高血压是在怀孕前或妊娠20周之前发现的,在产后持续超过42天。

  • 妊娠高血压(GH) 妊娠20周后出现的高血压,通常在产后42天内恢复。

  • 先兆子痫/子痫  妊娠高血压合并有下列一种情况:

1. 蛋白尿;

2.孕产妇器官功能障碍,包括以下几种:

3.急性肾损伤;

4.伴或不伴右上腹或上腹部疼痛的肝损伤(转氨酶升高);

5.神经系统并发症(子痫、精神状态改变、失明、中风、阵挛、严重头痛、持续性视觉盲点);

 6.血液系统并发症(血小板计数降低<150,000 / uL、弥散性血管内凝血、溶血);

 7.子宫胎盘功能障碍(胎儿生长受限、脐动脉多普勒波形异常、或死产);

  • 慢性/既往高血压合并先兆子痫-子痫  慢性高血压患者妊娠20周后出现先兆子痫或子痫的体征和症状。


除上述内容外,欧洲心脏病学会(ESC)还有一个类别,即产前无法分类的高血压,在妊娠20周后首次测量BP时使用,产后42天还需要重新评估。

根据血压升高的严重程度,妊娠期高血压分为轻度或重度。

  • 轻度高血压  SBP 140-159 mmHg和DBP 90-109 mmHg;

有时会进一步分为轻度(140-149 / 90-99 mmHg)和中度(150-159 / 100-109 mmHg);

  • 重度高血压  SBP≥160 mmHg和/或DBP≥110mmHg。


与未怀孕的女性相比,孕妇的重度高血压阈值较低,因为其发生高血压脑病的风险更高。

在过去的几年里,尽管对普通人群高血压的定义进行了修订(BP 130-139 / 80-89 mmHg被称为1期高血压),但迄今为止,妊娠高血压的诊断指南仍未改变。中国的一项纳入了16345名女性的回顾性研究发现,采用2017年ACC / AHA指南将导致妊娠高血压的患病率大幅上升(25.1% vs 4.2%)。另一项来自美国的包含了1020名女性的研究表明,与血压正常的高危女性相比,存在1期高血压(根据ACC / AHA指南)的女性其先兆子痫的风险增加。已证明血压升高和1期高血压与先兆子痫、严重先兆子痫、早产和围产期死亡的风险增高相关。

需要更多前瞻性数据来确定妊娠期间1期高血压的风险和心血管结局。妊娠期间1期高血压的发现和治疗可能会降低孕产妇和新生儿的风险。










流行病学

根据国家健康和营养检查调查(NHANES),在育龄妇女(20-44岁)中,估计的高血压患病率约为7.7%。妊娠高血压的患病率估计约为6-7%,而妊娠期慢性高血压的患病率介于0.9至1.5%之间。在过去的40年中,慢性高血压的患病率每年增长近6%。

孕产妇慢性高血压的发病率随孕产妇年龄的升高而稳定增加。根据一项1970年至2010年间包含了1.5亿女性的国家医院出院调查研究发现,黑人女性慢性高血压的患病率(1.24%)是白人女性(0.53%)的2倍。此外,黑人女性往往发病更早,对高血压的控制也较差。2006年至2010年间妊娠相关死亡率的数据也反映出了类似的种族差异,与非西班牙裔白人女性相比,非西班牙裔黑人女性的死亡率更高。2014-2015年国家出生队列数据显示,其他种族之间的孕产妇高血压患病率也存在显著的种族差异,从中国女性的2.2%、越南女性的2.9%到美洲印第安人/阿拉斯加土著人(AIAN)的8.9%、非西班牙裔黑人女性的9.8%。另一项较小的研究(n = 3244)显示,与非西班牙裔白人女性相比,西班牙裔女性的妊娠高血压发生率显著降低(8.5% vs 1.6%;P <0.01),但先兆子痫的发生率相近(3.7% vs 3.8%;P = 0.9)。









病理生理学与危险因素

妊娠高血压(GH)的危险因素包括肥胖、怀孕次数和既往妊娠先兆子痫病史。最后一个因素带来了挑战,因为先兆子痫在首次妊娠中最常见。此外,如上所述,非洲裔美国女性患高血压的风险更高。平均随访2.5年后,约42%的先兆子痫女性和39%的GH女性发展为高血压,而妊娠时血压正常的女性低至1%。

多种机制包括胎盘血管功能不全、内皮功能障碍、动脉硬化和全身性炎症在先兆子痫的发展中起作用。但是,尚不清楚是否有相同的病理生理改变导致了妊娠高血压。另外,对妊娠期高血压疾病与孕产妇心血管疾病相联系的机制研究还很有限。一项大型队列研究表明,妊娠期高血压疾病与一些心血管疾病危险因素之间存在着密切联系,包括高血压、2型糖尿病、高脂血症和体重指数(BMI)升高。










孕产妇和胎儿的直接风险

慢性高血压的女性发生先兆子痫、剖宫产、妊娠37周前早产、出生体重低于2500 g、新生儿入院和围产期死亡的发生率更高。胎儿生长受限被定义为绝对或估计的体重低于同胎龄人群正常体重的第10百分位数,这在慢性高血压女性妊娠中的发生率为10%-20%。

胎盘早剥,即胎盘与下层子宫肌层过早分离导致疼痛、出血,并可能在临床上严重中断胎儿的气体和营养交换,这在慢性高血压女性中更为常见。一项根据国家卫生统计中心1995年至2002年间数据的研究发现,慢性高血压女性出现胎盘早剥的发生率约为1.56%,而血压正常的女性则为0.58%。

由于上述并发症,例如胎盘早剥和先兆子痫,慢性高血压女性的早产和剖宫产率明显更高。慢性高血压女性的早产率为12%至34%,重度高血压女性为62%至70%。

即使在调整了人口统计学资料、社会经济因素和其他CVD危险因素后,先兆子痫女性在产后期也具有更高的心血管疾病风险。对妊娠结局和未来风险的影响高度表明,需要进行产前监测,以及积极控制可调节的心血管危险因素,例如肥胖、吸烟和糖尿病控制。









孕产妇的长期心血管风险

从几项研究中所知,与正常血压的妊娠相比,妊娠期间有高血压病史的女性在以后的生活中罹患心血管疾病的风险更高。Wu等人的研究表明,具有先兆子痫病史的女性与正常人群相比,其心血管死亡的风险增加了71%,冠心病(CAD)的风险增加了2.5倍,发展为心力衰竭的风险增加了4倍。

在妊娠期高血压的研究中,同样的关联没有被积极的研究。少数研究表明,与先兆子痫相比,妊娠期高血压女性CVD的风险增加;其他的研究则表明风险增加,但比先兆子痫低。Lykke等人的研究提示,随着妊娠高血压疾病的严重性、均等性和复发性的增加,随之发生心血管事件的风险也会增加。与轻度先兆子痫(3.61倍)和重度先兆子痫(6.07倍)相比,妊娠高血压后继发高血压的风险为5.31倍。

相反,一项随访39年的芬兰队列研究发现,GH与CVD高风险的相关性高于先兆子痫(HR:1.45 vs 1.40)。

一项超过600,000名挪威妇女的研究表明,与血压正常的妊娠相比,GH与后续发生CVD(1.8倍)的风险增加相关,当GH与低胎龄婴儿,和/或早产相结合时,发生CVD的风险最高。此外,在首次妊娠时患有高血压的女性在以后的生活中罹患2型糖尿病的风险增加了70%,高胆固醇血症的发生率增加了30%。所有这些对心血管系统的长期影响都表明,需要对妊娠高血压疾病的女性进行长期随访,对心血管疾病进行常规监测。这些研究大多数来自欧洲,没有反映出美国人口中的种族差异性,因此,要将其转化为实践是充满挑战的。

(未完待续)







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