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心衰与休克,鉴别到底难不难?

发布时间:2020-06-24 浏览量:420次 来源:沈凌

前两天,有一个网友问我一个问题,即心衰和休克到底容易鉴别吗?特别是基层医院由于设备和检测手段不足的情况下,能否有效地对两者进行甄别?

其实,如果我们去查阅《内科学鉴别诊断》一书,关于休克章节里都没有与心衰的鉴别诊断,原因我想是这两者无论从病理生理机制和临床表现,相关很大,是完全不同的临床综合征,丝毫没有鉴别的必要。但是为什么还是有很多临床医生仍然将两者搞混了呢?我想根本原因可能还是对于病理生理机制没有充分理解导致的。心衰其实严格来分类,包括急性心衰和慢性心衰,左心功能不全和右心功能不全,收缩性心功能不全和舒张性心功能不全。本文的心衰单指急性左心功能不全以简化说明,因为急性左心衰是最为常见的临床急症。

先给大家讲一个病例,大约在6-7年前我曾经在某家县级医院下乡,那一天门诊打来电话说是要收一个肺炎的病人,病情比较重,要病房医生待病人来时立即处理。在病人来后,值班医生草草了解一下情况后,就立即去开医嘱了,我空下来也去看了一下病人,患者是一名30多岁的女性,端坐位呼吸,两颊绯红,全身出汗。听诊器一放听到两肺已经满布湿罗音以及散在哮鸣音了,心脏也是有明显的杂音。第一感觉就是患者有明显的急性左心衰,要立即处理,于是我查看了一下医嘱,但不看不要紧,一看吓一跳。如果按照这个医嘱执行的话,该患者可能生命更加危险,因为这个医嘱是按照肺炎和哮喘的思路在进行治疗。于是我立即叫来值班医生,让他将医嘱重新改过,并告诉他我的思路,现在患者心衰,尿量很少,因此利尿是关键,监测尿量变化如果尿量在一个小时内明显增多,患者症状自然会好起来。终于患者在给予利尿剂之后排出了大量尿液,心衰的情况也得以明显改善。

那一年在基层医院的经历让我认识到,不少临床医生对于如此明显的的心衰都不能识别,也不奇怪对于休克的认知往往不够及时,以至于发现过晚,回天乏术。那么,为什么很多医生对休克和心衰识别能力不足,不能有效地区分休克和心衰呢?我想可能的原因有这几个:

第一,休克和心衰都有精神和神志的改变,左心衰的病人由于合并肺水肿,因此出现呼吸困难导致精神焦虑和紧张,有些则因为心衰后泵血能力下降导致器官灌注减少,引起晕厥等神经系统表现。休克的病人早期也会因为脑血流量不足引起神志淡漠、精神异常。不过其实虽然都是精神异常,但是心衰多为烦躁、兴奋;休克则多为表情淡漠。

上图 左心功能不全导致的临床表现

上图 休克早期微循环缺血期由于脑部血流灌注减少会出现烦躁不安。


第二,休克和心衰都有少尿的表现,这也是将两者混为一谈的最根本原因,也是导致由于处治不当搞出医疗纠纷的原因。例如福建的李建雪医生事件,在孕妇产后尿量减少时反应性地给予患者利尿剂,结果由于患者休克本身循环血量就已不足,结果利尿剂给予后加重了休克,最终导致患者死亡。

休克引起的尿量减少主要是因为循环血量不足,经过肾脏的血液减少,因此出现肾前性肾功能不全。举一个例子,房子着火了,消防队要来灭火,可是这个时候消防车的水量不足,给再多的压力也只能短时间增加少许水量,但是马上连仅存的水都没有了,还拿什么来灭火?这个时候只有及时补液,补充充足的水分,才有可能灭火。

心衰导致的尿量减少原因则完全不同,左心衰由于左心泵血无力,或者后负荷增加(例如主动脉瓣狭窄)导致血液无法泵出,使得流经肾脏的血液减少,相应尿量减少。这就类似消防车上的水是充足的,但是水泵的动力不足或者水管被压住了,导致水管内的水量不足,最后消防枪前端流不出充足的水。这个时候只要找到原因,加大水泵的动力(类似强心治疗)或者解除水管压迫将水管扩张(硝普钠等扩张血管),这样就有灭火了。速尿除了影响肾小管对水和电解质的吸收使得尿量增加以外,更重要的是在急性左心衰应用时还是快速扩张血管,使得血管内的血液增加,经过肾脏的血流增加,使得尿量增加。

第三,休克和心衰都会出现出汗的表现,休克患者的出汗是因为由于有效循环血流减少以后,交感神经兴奋可以促使全身血管(包括皮肤血管)收缩,以保持血压维持稳定,以供给重要脏器血供,交感神经兴奋的结果还包括皮肤汗腺分泌汗液,因此休克的病人会发现皮肤湿冷。心衰的病人同样会有交感神经兴奋,但皮肤血管没有收缩,因此皮肤温热。

                                       上图 休克导致的皮肤湿冷

好了,休克和心衰有三个类似点,但是各自产生的机制不同,临床表现也有差别,回过头来我结合一下自己的临床经验,来谈谈如何快速鉴别休克和心衰。

首先且关键的是,我们可以通过休克指数来鉴别。休克指数=脉率/收缩压,这里的脉率是每分钟脉搏的次数,收缩压则是以mmHg为单位计算。正常情况下收缩压的数值是高于脉率数值,因此休克指数0.5通常没有休克,1.0~1.5提示休克,>2.0严重休克。急性左心衰的病人有不少血压是增高的,很多人不太理解,为什么心泵功能减退了,血压反而还高了。这其实是不理解血压形成的机制,收缩压除了和心脏射血能力有关,还和外周血管阻力有关。心衰的病人由于交感神经兴奋和多种升血压激素人分泌,导致外周血管阻力增高,血压反而会更高。但休克是不可能出现血压反常增高的,只可能因为代偿血流重新分布勉强维持原有血压或者轻度下降。

其次,左心衰的病人典型的会出现半卧位和端坐位呼吸,但休克的病人通常不会出现这样的强迫体位。

第三,患者的病史也很重要,休克种类很多,但最常见还是失血失液、感染、创伤引起的,因此如果病史上有这些情况的,需要高度怀疑休克。

当然,也有一些非常特殊的情况,心衰和休克同时存在,例如大面积心梗,引起心泵异常射血能力下降,心排血量急剧减少,有效循环血量和微循环灌注量都明显下降,出现心源性休克。这时候心衰的症状不是太明显,也是相对次要处理的对象。

总之,心衰和休克,我们只要牢牢抓住其病理生理的本质,鉴别并不难,也并非都需要所谓的实验室检查,基层医生一样能诊断清楚,处理准确及时。


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