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自主循环恢复后的呼吸机设置(下)

发布时间:2020-06-30 浏览量:395次 来源:浙大杭州市一重症

翻译:蔡学英      编辑:李沂玮

【目的】

综述心脏骤停患者自主循环恢复后通气管理的相关知识点和最新进展。

【最近的发现】
每年每1000人中有大约有1人发生院外心脏骤停(OHCA)。OHCA后复苏患者的诊疗重点是减少继发性再灌注损伤。由于多数OHCA患者发生意识障碍,导致血液中氧气和二氧化碳比例失调,所以需要机械通气支持。OHCA后低O2和CO2浓度与预后不良相关。而高浓度吸氧与不良预后相关,二氧化碳水平升高可改善神经系统的预后。并且,越来越多的研究者认为,呼吸机是通过调节生理参数,以获得良好结局的有利工具。最后,呼吸机的设置以及保护性通气策略的实施可能会影响肺-脑交互作用,其它方面获益正在探索中。

【总结】

目前的证据支持在心脏骤停ROSC后进行机械通气时,应将正常动脉血O2和CO2作为目标。建议心脏骤停后复苏的患者在机械通气过程中采用肺保护性通气策略。保守的O2治疗,轻度高碳酸血症和在ROSC后给予合适的呼吸机参数设置的潜在益处将在未来的临床试验得到证实或否定。

【关键词】
二氧化碳,心脏骤停,高碳酸血症,高氧血症,低碳酸血症,复苏,通气


恢复自主循环后的呼吸机设置和肺保护策略


如上所述,应避免低氧血症、低碳酸血症和高碳酸血症,以降低ROSC后继发性脑损伤的风险。然而,人们越来越认识到,呼吸机可能是一种调节生理参数的工具,可增加心脏骤停复苏后的良好结局。另外,呼吸机参数设置本身以及采用保护性通风策略可能会影响肺脑的相互作用,这越来越有研究治疗潜力。

复苏的心脏骤停患者,与其他合并严重脑损伤的高危患者一样,使用较高的潮气量(Vt)与急性颅内高压和急性肺损伤的风险增加有关。类似地,由于诱发急性呼吸窘迫综合征风险增加,因此对于该类患者不推荐使用高驱动压力。一般来说,用于机械通气的重症患者应采用肺保护策略,包括6 ml/kg的VT,适当的呼气末正压(PEEP)以及避免高平台压。但是,评估肺保护策略的前瞻性临床试验大部分都排除了心脏骤停患者。表1总结了关于评估心脏骤停ROSC后呼吸机设置及呼吸机设置管理的最新研究的摘要。

各组研究人员已开始关注机械通气与心脏骤停后预后之间的关系。在对先前收集的256名OHCA患者数据进行倾向性调整分析时,美国研究人员分析了VT前48小时对神经认知结果的影响。研究结果显示,在倾向性调整分析中,38%的患者接受了时间加权平均VT为8 ml/kg预测体重(PBW),结果发现,较低的VT值与良好的神经认知结果(CPC 1-2)独立相关(OR,1.61;95%CI,每1-ml/kg PBW1.13–2.28VT降低;P=0.008)。有趣的是,其他发现还表明,较低的VT值与无呼吸机日和无休克日有关,但与高碳酸血症无关。因此,这些研究者得出结论,ROSC后较低的VT确实有益。
类似地,在目标温度管理(TTM)试验的探索性亚组分析中,通过对950例患者进行机械通气实践,确定不同目标温度策略(33比36℃)对机械通气设置的影响,并记录了在三个时间点的机械通气参数:TTM干预前,在TTM 24小时后(复温之前)和复温完成后(定义为常温阶段的开始)。评估参数包括VT、PEEP、FiO2、呼吸系统的平台压、呼吸频率和呼气末二氧化碳(ETCO2)。与本文相关的是TTM 24小时后的研究发现,该节点的中位VT为7.7 ml/kg(IQR 6.4–8.7)PBW,其中60%的患者使用VT为8 ml/kg PBW进行通气。PEEP中位数为7.7cmH2O,平均驱动压力为14.6 cmH2O, FiO2中位值为0.35。在多变量分析中,建立包括年龄、序贯器官衰竭评分、哮喘/慢性阻塞性肺疾病、从心脏骤停到ROSC的时间、首次测得的体温、乳酸和心血管疾病等因素模型,结果显示呼吸频率升高与28天死亡率存在独立关系。相比目标体温36℃,目标体温33℃时ETCO2较低,肺泡死腔分数较高(P组=0.003)。总之,该研究发现表明,大多数心脏骤停患者接受了保护性通气,呼吸频率高与死亡率增加有关。与目标温度为36℃相比,目标温度为33℃与较低的ETCO2和较高的肺泡死腔分数相关。

当常规机械通气方法无法纠正持续性缺氧时,应考虑采用抢救性疗法,例如肺复张或俯卧位通气,作为改善肺部气体交换和呼吸力学的手段。然而,使用肺复张或俯卧位通气可能增加颅内压,影响脑灌注压力和损害心肌功能。在严重危及生命的难治性缺氧的机械通气方面,尚无足够的研究指导复苏的心脏骤停患者使用高频振荡通气或体外肺支持技术。
图1显示了作者目前对ROSC后进行机械通气期间推荐的目标PaO2、PaCO2、PEEP和VT范围的摘要。

当前自主循环恢复后的通气试验


ROSC后通气管理持续改进的议程正在进行中。目前,有许多主要的多中心随机试验正在招募患者。其中两项试验是心脏骤停后氧减少试验(EXACT试验,NCT03138005),以及心脏骤停后靶向治疗性轻度高碳酸血症试验(TAME试验,NCT03114033)。EXACT试验是一项III期多中心随机对照试验,旨在确定从OHCA成功复苏后,尽快将给氧浓度降至正常水平与维持100%氧饱和度相比,是否能改善出院结果。该受试者招募预计将在2021年年底完成。TAME试验是一项III期多中心随机对照试验,旨在确定在ICU复苏的OHCA患者中,目标性治疗轻度高碳酸血症与标准治疗相比是否能改善6个月神经功能。研究治疗期为入组后24小时(<心脏骤停时间180分钟),患者将在ICU住院期间、出院时和6个月内接受随访。这将是有史以来规模最大的通气指导试验——招募心脏骤停后复苏收住ICU的1700名患者。TAME受试者招募预计于2021年中完成。


结论


总体而言,先进的气道保护和循证通气策略的应用是心脏骤停复苏患者管理中的优先治疗事项。当前的证据支持以正常氧血症和正常血碳酸为治疗目标,并为心脏骤停复苏患者在机械通气期间使用肺保护策略。在当前或将来的临床试验中,将探讨保守O2治疗、轻度高碳酸血症或最佳呼吸机设置在ROSC后早期阶段的潜在治疗益处。




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