【重症风采】连载42 | 人不能两次踏入同一条河流，一个人可以上几次ECMO？

再次体外膜氧合患者的预后分析

 翻译：陈明月，编辑：王玉康

摘 要

背景 随着全美范围内对体外膜氧合(ECMO)支持治疗需求的增加，更多患者对ECMO的需求已不止一次。本文回顾分析了我们团队在再次ECMO支持患者中的经验及其预后。

方法 使用内布拉斯加州ECMO研究数据库进行数据分析，将再次ECMO患者 (REPs)与所有接受过ECMO治疗的患者进行比较。

结果 接受过ECMO共246例患者，REPs占2.4% (6/246)。与非REPs相比，REPs的首次ECMO持续时间 (P=0.670)和再次ECMO持续时间 (P=0.813)的中位数没有统计学差异。REPs的住院时间中位数为53天(16-124)，而非REPs的住院时间中位数为22天 (1-270) (P=0.043)。REPs的住院死亡率为50% (3/6)，非REPs的住院死亡率为50% (120/240)，比较无统计学差异。REPs和非REPs院外30天生存率分别为50% (3/6)和48.3% (116/240)，P值无统计学差异。

结论 与所有ECMO患者的预后相比，再次ECMO的预后并不更差，提示有必要探索和拓宽再次ECMO的临床适应证。

关键词 循环支持，ECMO，体外膜氧合

前 言

体外膜氧合 (ECMO)的适应证正在逐步扩大，包括在行确定性心脏手术前心源性休克的支持治疗以及非心源性休克的血液动力学支持等 (比如脓毒症)。随着全美范围内ECMO需求的增加，许多患者对ECMO的需求不止一次。曾在新生儿 (存活率5.5%~25%)中评估过重复ECMO的疗效，其总体预后很差。成人重复ECMO的相关数据很少，其生存率低至30.2%。本文回顾分析了我们团队在重复ECMO支持的6个病例中的经验，并与接受单次ECMO的患者进行预后比较。

研究方法

自2006年以来，我们机构所有ECMO患者数据均保存于内布拉斯加州的ECMO研究数据库 (NERD)。获得内布拉斯加大学医学中心的机构审查委员会批准后，我们收集了NERD数据库中2006年至2017年1月的ECMO患者数据。对接受再次ECMO的患者进行评估，将其预后与接受ECMO的患者进行比较。

再次ECMO患者 (REPs)被定义为在同一住院期间或因相同病因住院期间，需要接受再次ECMO支持的患者。再次ECMO患者必须从第一次的ECMO中成功撤机拔管；而仅仅由中央ECMO更换为外周ECMO或由外周ECMO调整为中央ECMO不应视为再次ECMO患者。30天存活定义为成功脱离ECMO并出院后达30天。ECMO支持类型分为3类，即静脉-动脉 (VA)、静脉-静脉 (VV)或“其他”；“其他”包括从一种支持中转至另一种支持、使用了具有内置式氧合器配件的右心室 (RV)辅助装置 (RVAD)等。采用描述性统计方法对数据进行汇总，组间连续数据比较采用Mann-Whitney检验，分类数据的组间比较采用Fisher’s精确检验。P值<0.05被认为有统计学意义。

病例一

男，49岁，既往有“非缺血性心肌病”病史，因“慢性心力衰竭急性加重”入院。入院后予以主动脉内球囊反搏(IABP)辅助及正性肌力药物治疗后血流动力学稳定，为等待心脏移植术拟行左心室辅助装置(LVAD)植入术。入院后第14天行Heart Mate II LVAD植入术，术后出现呼吸衰竭和右心室衰竭，遂予经皮右心室辅助 (RVAD)和内置式氧合器支持。术后第4天患者因心脏压塞行纵隔探查术，术中未发现明显手术出血证据，遂正常关胸。术后第17天因经皮RVAD移位，遂急诊行经皮RVAD置换+胸骨临时性闭合术。多次多种手术后患者于术后第20天行胸骨永久性关闭+氧合器拆除术，术后第22天行经皮右心室辅助装置 (pRVAD)拆除术。经食管超声心动图示右心室衰竭加重，遂于术后第24天再次置入含有内置氧合器的pRVAD。5天后取出氧合器。pRVAD支持治疗持续21天后予以拆除。然而患者病情仍在逐渐恶化，家属拒绝进一步治疗。术后第53天患者死亡。

病例二

男，50岁，既往“缺血性心肌病”病史，原位心脏移植术中出现持续性低血压，行IABP和ECMO辅助 (常规21F股静脉，18F股动脉，9F股浅动脉远端灌注管)。随后血流动力学逐步改善，术后第7天ECMO成功撤机拔管。入院第20天病情好转出院。约一年后患者因“急性移植物排斥反应+室性心动过速”再次入院。入院时血流动力学尚稳定，但随之出现心源性休克，予电除颤，并给予血浆置换、糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白等治疗。随后几天患者多次出现室性心动过速而再次予以VA-ECMO辅助 (常规21F股静脉，18F股动脉，9F股浅动脉远端灌注)。为安全过渡至再次心脏移植，该患者最终接受了全人工心脏植入术，随后ECMO顺利撤机拔管。入院第107天患者再次行原位心脏移植术，入院第124天好转出院。

病例三

男，63岁，既往“缺血性心肌病”病史，因“院外心脏骤停、心肺复苏和除颤术后”转至我院。入我院急诊时表现为反复室颤，患者病情稳定后为求进一步治疗收入我科。住院2天后患者突发心室停搏，予以VA-ECMO辅助 (19F股静脉，18F股动脉，9F股浅动脉远端灌注)。入院第4天予以HeartMate II LVAD + Centrimag 中心 RVAD+内置式氧合器置入术，胸骨行临时性关闭。术后第2天行胸骨永久性关闭。术后第10天成功撤除RVAD。20天后患者因吸入性肺炎而出现心脏骤停，随之进展至急性呼吸窘迫综合征和脓毒性休克，右心室衰竭进一步恶化，再次予以经皮Centrimag中心 RVAD+内置式氧合器置入术。但患者病情仍逐渐恶化，家属选择安慰疗法。入院第38天患者死亡。

病例四

男，65岁，既往“缺血性心肌病”病史，因“室性心动过速、慢性心力衰竭急性加重”入院。患者因室性心动过速行消融术，术中出现心源性休克而被迫中止手术，紧急予以VA-ECMO辅助 (18F股总动脉，25F股静脉)，次日置入HeartMateII LVAD、Centrimag 中心RVAD及内置式氧合器作为等待移植的过渡治疗。4天后予以拆除中心RVAD。入院第38天患者病情稳定出院。随后患者行原位心脏移植术，但术后出现双心室衰竭，需进一步行外周VA-ECMO辅助 (25F股静脉，20F股动脉，9F股浅动脉远端灌注)。随后患者血流动力学逐渐改善，移植术后第5天ECMO顺利撤机拔管。入院第16天患者病情稳定出院。

病例五

男，58岁，因“心肌梗死后心源性休克伴右室衰竭”入院。心电图示右冠状动脉ST段抬高型心肌梗死。急诊行PCI术开通犯罪血管，术后多组正性肌力药物和IABP支持下血流动力学仍不稳定，遂予以VA-ECMO支持 (25F多级股静脉，股浅动脉开放8 mm与人工血管行端侧吻合)。4天后患者心肌收缩力恢复并成功从ECMO撤机拔管。12天后患者因肺炎、呼吸衰竭出现大量咯血再次出现血流动力学不稳定，并行第二次VA-ECMO辅助 (18F常规股动脉，25F常规股静脉)。5天后因顽固性呼吸衰竭，经右侧颈内静脉置入31FAvalon导管，由VA-ECMO转为VV-ECMO。VV-ECMO辅助2周后 (住院第30天)成功从VV-ECMO中撤机拔管。入院第82天病情好转出院。

病例六

男，63岁，因“ST段抬高型心肌梗死”入院，予左心导管 (LHC)术。术中患者出现心脏骤停，立即行心肺复苏 (CPR)和高级心脏生命支持 (ACLS)，10分钟后自主循环恢复。行“Impella2.0 + 经皮LVAD 2.0 (Abiomed,Danvers, MA) + 左前降支(LAD)支架植入术。术后血流动力学仍不稳定，予以VA-ECMO辅助 (25F股静脉，22F股动脉，9F 股浅动脉远端灌注)。4天后患者成功从ECMO中撤机拔管。8天后患者出现顽固性肺水肿，遂经右侧腋动脉切开术置入Impella5.0+经皮LVAD (Abiomed)。4天后再次行LHC+左回旋动脉支架置入术。术后患者病情恶化，血流动力学不稳定，并出现心脏骤停。急诊行VA-ECMO治疗 (18F股总动脉，25F股总静脉)。自心脏骤停后，患者一直处于缺氧缺血性昏迷中伴肌阵挛性发作。家属选择了姑息性治疗，患者于入院第17天死亡。

结果

汇总结果见表1和表2。

246例患者中，2.4% (6/246)为REPs。6个REPs均为男性，中位年龄为61岁 (42-67岁)。REPs组与非REPs组的中位年龄和性别无显著差异 (P=0.751和P=0.342)。6例均因心脏原因而需要再次ECMO，最常见的是心源性休克 (50%)。该6例患者的支持类型不尽相同，66.6% (4/6)的患者仅采用VA-ECMO，其余的2位患者需要配备有内置式氧合器的pRVADs。

与非REPs组比较，REPs组首次及再次ECMO的类型均无显著差异 (P=0.350)。REPs组中4例为同一住院期间，2例为同一病因的再次住院。REPs组首次ECMO启动的中位时间为4.5天 (1-14天)，再次启动的中位时间为4天 (3-12天)。与非REPs组相比，REPs组的首次 (P=0.670)和再次 (P=0.813)ECMO维持时间均无显著差异 (P>0.05)。但是两组住院天数差异有统计学差异 (P=0.043)。REPs组住院天数的中位数为53天 (16-124天)，而非REPs组住院天数的中位数为22天 (1-270天)。REPs组住院死亡率为50% (3/6)，非REPs组亦为50% (120/240)。REPs组院外30天生存率为50% (3/6)，非REPs组为48.3% (116/240；P=1.00)。

讨  论

接受再次ECMO支持的患者的住院时间中位数明显较长，即需要多次机械血流动力学支持的患者需要更长的住院时间才能平稳出院。在选择再次ECMO支持的患者时应考虑到这一因素。

由于缺乏年龄、性别及ECMO支持类别之间的差异性数据，REPs组与所有ECMO人群的人口特征学特征无法比较。REPs与非REPs组的生存率比较并无显著性差异。总死亡率、30天死亡率及ECMO维持时间方面，两组比较无显著性差异。与预期不同的是，再次ECMO患者的预后并不更差。这提示我们再次ECMO支持的适应证应与首次启动ECMO相同。

成人再次ECMO支持的相关数据相对较少。目前已发表的最大的再次ECMO研究涉及86个病例，总生存率为33.3%。我们的案例分析中大多数REPs系心源性休克后行VA-ECMO，其预后往往较VV-ECMO更差。

结 论

再次ECMO患者的病因对预后及结局有重要影响。我们期待更大规模的研究以进一步明确哪些患者将更能从再次ECMO支持中获益。本研究表明，再次ECMO可为反复血流动力学不稳定患者提供生命支持，有益于那些需要额外机械辅助的患者。我们相信，随着ECMO适应证的不断扩大，再次ECMO将是未来ECMO的研究方向。

原文链接:

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