【重症风采】连载44 | 病例报告：VV-ECMO辅助全肺灌洗治疗重度肺泡蛋白沉积症

病例报告：VV-ECMO辅助全肺灌洗治疗重度肺泡蛋白沉积症

      翻译 吕敏，编辑 王玉康

摘要

肺泡蛋白沉积症(PAP)是一种罕见的病理改变，以肺泡内磷脂蛋白样物质异常沉积为特征。PAP的演化是可变的，但治疗方式有限。药物治疗靶点正在积极研发中，但最早在20世纪60年代被描述的全肺灌洗术(WLL)仍然是治疗的基石。在本中心，PAP的首选治疗是序贯WLL，即每个肺分别以温盐水依次灌注。然而部分患者不能耐受单肺通气(SLV)，因此对此类患者应用WLL就有较大的严重低氧血症风险。体外膜氧合(Extracorporeal Membrane Oxygen，ECMO)是一种能直接使血液氧合并可除去二氧化碳的体外循环系统，对于严重呼吸衰竭患者可以考虑使用，否则此类患者将不能耐受WLL治疗，此时VV-ECMO最为常用。本文描述了一例5年前诊断为“矽肺”的44岁男性患者，在SLV全麻下出现不适合WLL的严重低氧性呼吸衰竭，经ECMO辅助治疗后病情改善。

关键词

体外膜氧合；肺泡蛋白沉积症；全肺灌洗

引言

肺泡蛋白沉积症(PAP)最早报道于1958年，是一种极其罕见的疾病，其特征是肺泡内的磷酸脂蛋白物质由于肺巨噬细胞的蛋白清除率降低而积聚，导致气体交换受损、呼吸困难和肺泡浸润。表面活性物质及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)的稳态在其发病机制中起着重要作用。

据估计，在普通人群中PAP的患病率为6.2-6.9/百万，男女患病率相似。男性平均诊断年龄为39岁，女性为35岁。然而考虑到诊断上的困难和延误，这可能是对真实患病率的最低估计。PAP患者的合并症、医疗利用率和相关费用显著增加。约90%的病例是由抗GM-CSF抗体引起的自身免疫性PAP；但也有继发性(血液学或环境所致)和先天性PAP。临床过程从自愈到因感染或进行性呼吸衰竭死亡均有。

虽然药物治疗靶点正在积极研发中，但最早在20世纪60年代被描述的全肺灌洗术(WLL)仍然是治疗的基石。WLL的治疗方法通常为单肺通气(SLV)和单肺序贯灌洗，但这增加了发生低氧血症的风险。

体外膜氧合(ECMO)是一种直接使血液氧合并除去二氧化碳的体外循环系统；对于严重呼吸衰竭患者，如不采用采用ECMO辅助，就不很难进行WLL治疗。此时首先考虑VV-ECMO，将血液从中心静脉引出，经氧合后回输至中心静脉。最近由于体外循环技术的进步，氧合器效率更高且并发症发生率更低，人们对ECMO的兴趣也越来越高。

我们在此报告一例与左肺灌注缺损相关的继发性严重PAP病例，该患者表现为在SLV全麻下出现不适合WLL的严重低氧性呼吸衰竭，经ECMO辅助治疗后病情改善。

病例

患者，44岁，白人男性，5年前确诊为“矽肺”。既往长期吸烟，7年矿工职业史，3年前“肺结核”痊愈。本次以“进行性劳力性呼吸困难及低氧性呼吸衰竭(PO2 51 mmHg，FiO2 21%)4月余”入院。肺功能检测提示阻塞性通气功能障碍(FVC52.3%，FEV146%，Tiffenea指数 61.41%) (图1)，CO弥散功能下降 49.2% (图1)。HRCT提示假瘤性矽肺样改变合并“不规则铺路石”样表现。肺泡灌洗液PAS染色阳性。血清中抗GM-CSF抗体提示与自身免疫性疾病相关。但大量接触二氧化硅至少应被认为是该疾病的潜在诱因。由于HRCT示双侧肺实变，左肺尤甚(图2)，遂行肺灌注显像检查，结果提示严重功能不对称，左-右灌注关系为19：81% (图3)。由于劳力性呼吸困难、严重低氧血症及不耐受SLV的不对称性通气/灌注的进行性加重，建议ECMO辅助下行WLL治疗。

无创监测心电图、无创血压及脉氧饱和度后，予丙泊酚和芬太尼静脉麻醉、罗库溴铵肌松，纤维支气管镜辅助下将39F左双腔支气管导管插入左主干支气管进行选择性插管，留置桡动脉和颈内静脉导管，连续检测血流动力学状态。VV-ECMO置管前予低分子肝素 (2000 IU)抗凝。采用 Seldinger技术分别将回输端 (长50cm，21Fr；Medtronic，Minneapolis，美国) 及引流端 (长55cm，25Fr；Maquet-Cardiopulmonary-AG，德国) 套管分别经皮置入右侧股静脉和左侧股静脉。VV-ECMO通过一个小型整合式ECMO电路运行，可持续监测血压和静脉血氧饱和度 (HLS设置为高级7.0；Maquet-Cardiopulmonary-AG)，初始血流量为 3.44 L/min，气流量 (100%氧气)为 2.0 L/min(图3)。

肺灌洗术，即每次向每个肺中灌注并引流1000mL温盐水(37°C)，通过重力将患者交替置于反Trendelenburg和Trendelenburg位，左肺重复6次，右肺重复14次。最初回收液呈乳白色，后逐渐转清。手术期间ECMO上的FiO2是根据患者PaO2来确定的，其变化范围在0.6到0.8之间。左肺共用2400mL温水冲洗，经40min吸收510mL，右肺用15700mL温水冲洗，经90min吸收600mL。

在180min的手术过程中，出现了数次低血压事件，主要与大量的肺盐水流入有关。其病情是自发可逆的，不需要进行任何干预。在整个过程中体温和电解质变化平稳，并予以呋塞米(10mg)利尿。

双侧肺灌洗术完成后，用8.5号气管导管重新插管，并经支气管镜除去肺内的剩余液体。在VV-ECMO持续支持下，患者通过镇静和机械通气保证血流动力学稳定，送至重症监护室(ICU)进一步治疗。考虑到临床病情稳定未出现并发症，于术后2小时停用ECMO，行下肢超声检查未见导管内深静脉血栓形成。患者在转入ICU4小时后拔除气管插管，24小时后转入普通病房。患者临床症状和功能有所改善，呼吸衰竭好转(PaO2 71mmHg，FiO2 21%)，2天后出院，且未出现任何并发症。

讨论

PAP的演化是可变的，但治疗方式有限，WLL仍然是治疗的首选。既往研究显示，WLL通常具有良好的耐受性，部分原因是由于PAP多为自身免疫性损害，通常没有明显的肺实质结构受累。本中心以葡萄牙北部所有的PAP患者为参考，其主要治疗是序贯WLL和SLV。我们总共进行了18次WLL手术，没有出现严重的并发症。

然而，本病例中PAP与矽肺及双侧肺实变有关，左肺病变更为广泛，这在肺灌注显像中表现为严重的通气/灌注损伤。该患者因存在严重低氧血症风险，不能耐受SLV。在这些极其罕见的高危患者中，ECMO辅助WLL治疗成为一种有效的替代方法，因为ECMO允许在肺部通气不良的情况下实施WLL。我们选用VV-ECMO是因为与VA-ECMO相比，VV-ECMO的并发症发生率更低。此外，VV-ECMO还能改善肺动脉氧合，降低肺动脉高压。

有其他研究强调同时对双侧肺进行灌洗可改善预后，我们同意这样的观点，但我们同时认为单肺序贯灌洗更为安全，单肺灌洗可将血流动力学不稳定的风险降到最低。如既往研究报告所示，将用于肺灌洗的生理盐水加热至

37℃可降低心律失常的发生风险。

尽管VV-ECMO成本较高且风险较大，但VV-ECMO辅助WLL仍是治疗PAP合并严重低氧血症的安全有效方法。由于此类病例极为罕见，已发表的研究数据很少，理想的方案尚未确定，未来的前瞻性研究是很有必要的。

链接：

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