如何记录复杂的病史

在临床工作中，遇到病史复杂的患者，我们很多规培医生心里是发怵的，其问题在于不知如何下手，例如不知道应该对患者提供的病史哪些应采纳、哪些可以舍弃，不知道如何组织语言，不确定能否让别人能理解。近几天，我们遇到了一个非常少见的病例，病史时间跨度长达20年，过程也充满了曲折，我们的规培生修改了多次，不过我仍然不是太满意，大家可以先看一下已经修改过的病例：

从这个现病史和既往史可以看到，患者有很多疾病，但这是一种疾病的多种表现呢？还是多种疾病共存呢？也就是我们是用一元论来解释这些现象，还是多元论来解释呢？带着这样的疑问，我决定详细询问病史，结果这一问真是让我大开眼界，原来有这么复杂的疾病，以下就是我和患者的对话。

我：你这个病最早是什么时候开始的？表现如何？

患者：大概是初中时候，莫名其妙出现胸痛、胸闷，和活动没有太明显的关系，开始也没注意，但后来发作持续的时间越来越长，于是我去了一家三甲医院（简称A医院），但心电图和胸片未发现什么异常，于是就让我观察。但是这个症状一直持续，用药效果也不好，直到一年后突然出现咯血，又到了另一家三甲医院（B医院）就诊。当时的呼吸科主任还搞了全院会诊，胸部CT上肺里有个病灶，考虑是肺微小血管瘤，但是没有做栓塞术，可能是因为我年龄还小。另外做了肺通气功能正常，支气管激发试验阳性，诊断支气管哮喘。不过有意思的事情是自从咯血发生后，我胸痛胸闷的症状明显好多了，医生给我开了舒利迭吸入治疗，但是吸入药物后我出现了明显的口腔念珠菌感染，口腔溃疡和疼痛的情况很严重，于是我就自行停药了。但是胸痛胸闷喘气的症状都消失了。

我：后来情况怎么样？有没有影响你读书学习？

患者：我咯血又发生了好几次，有一次甚至还用上了垂体后叶素，但原来用上这个止血药会血压升高，但我却发生了低血压休克，吓得医生赶紧停药，说我对这个药过敏。后来发生次数逐渐减少，高中毕业后我到了日本读书，哮喘和咯血在那几年就没有发生过。

我：症状出现的莫名其妙，好的同样也很奇怪。那么此后症状出现是不是回国后的事情？

患者：是的，我大概是从2016年开始出现尿失禁，具体表现就是夜间尿床，但白天我是正常的。一开始我还以为是我平时喝茶太多的原因，是的，我平时经常喝茶，你看我现在床头时刻备着一个大茶杯。后来我到了第三家三甲医院（简称C院），做了尿动力学检查没问题，后来又考虑马尾综合征，但检查后也没有问题。最后检查肌电图，发现外周神经传导异常，诊断为肌无力。

我：咯血后来有出现过吗？

患者：咯血回国后出现过，后来去了第四家三甲医院（简称D院），进行介入栓塞术，后来就完全控制住了。

我：那支气管哮喘控制如何？后来发作过吗？

患者：大概在2018年又开始发作，每年有几次胸闷、喘憋，又到C院做过一次肺通气功能正常，激发试验阳性，但是由于我对吸入药物恐惧以及症状自我感觉还好，所以就没有使用药物治疗了。

我：那这两年的就诊过程如何？

患者：其实在尿失禁的那一年我也出现了发作性蒙圈，也就是突然之间我不知道我到医院来干什么，人反应不过来，持续要20分钟才会逐渐缓过来。2018年他们推荐我到广州一家知名医院（简称E院），给我初步诊断是多系统萎缩，给予了丙种球蛋白和鼠神经生长因子治疗，症状有所改善。但是由于打神经生长因子很痛加上又是自费的，所以后来就没有使用了。

我：多系统萎缩？以前听过这个名字，但还没接触过这样的病人，那么你以前出院的病历上这些植物神经功能紊乱、认知功能障碍都是这个病的表现？

患者：是的，我从2015年开始就感觉记忆力明显下降，2015年前我才28岁，原来看一遍就记住了，现在就连短期记忆都不行了，去年我做的头颅MR发现海马体萎缩了。

我：对了，你的肺通气功能正常，但你胸闷喘憋症状为什么会这么明显呢？

患者：这个原因可能不单是哮喘，后来我又去了北京一家医院（简称F院），给我做了呼吸睡眠监测，结果发现最低氧饱和度只有不到80%，诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。于是我买了一个无创呼吸机治疗，后来气急症状才有明显的改善，目前胸闷、喘憋不明显了。

我：那这么多医院看下来，多系统萎缩这个诊断确定了吗？

患者：我去找过北京F医院神经科专家，她说从临床上可以诊断，但是做的基因检测却没有特别异常的发现。所以如果症状加重，就考虑丙种球蛋白，其他也没有什么特别好的治疗方法。

我看着身边这个年轻人，33岁却仍未婚，身上穿着和尚枷裟样式的灰色衣服，说话声音平淡，感觉已经认命了，等待着最后一天的到来。他说自己从来没有和父母说起过自己的疾病，但他父亲曾有过怀疑，就是当时做遗传基因检查的时候要求父母亲一起检测，但是为了不让父母为自己担心一直隐瞒着。

这位患者的病史是比较复杂的，按时间顺序依次有支气管哮喘、肺微小血管瘤、植物神经功能紊乱、尿失禁、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、记忆力减退等问题，这些问题是不是按一元论来解释，因为按一元分析则需要都写到现病史而非既往史中，那么就需要我们对这个多系统萎缩有一个基本的了解和认识。由于多系统萎缩累及多个脏器，如下图所示：

这种患者具备了睡眠障碍、精神障碍、排尿失调等情况，可以说到达了MSA的前期。

那么我们就应该把这些临床表现整合到一起来写大病史，当然鉴于患者来我科是以“支气管哮喘”为入院诊断，因为主诉应以“反复胸闷20年，排尿异常4年”。现病史可以这么写：

患者20年前出现反复胸闷胸痛，与季节和活动无关，胸痛部位游走，无咳嗽、呼吸困难、喘憋，就诊A院行胸片和心电图检查未发现异常，嘱其门诊随访。19年前出现间断咯血，多次住B 院，诊断为“肺微血管瘤”（具体不详），给予止血对症处理后好转。住院期间做了肺功能检查显示“肺通气功能正常，支气管激发试验阳性。”因此诊断“支气管哮喘”，给予吸入舒利迭治疗，但是由于吸入药物导致严重的口腔念珠菌感染后自行停药。患者在出现咯血后胸痛症状缓解消失，胸闷症状也较前减轻，因此未继续服用治疗哮喘的药物。15年前出国学习后，胸闷、咯血症状消失，在国外期间未有其他症状出现。10年前回国后再次出现咯血，在D院就诊予以肺血管介入治疗后未再出现咯血（具体情况不详）。

5年前记忆力减退，以短时记忆减退明显。4年前患者出现夜尿增多以及夜间尿失禁，严重时可伴有大便失禁；同时出现发作性意识障碍（表现为突然不知道要做什么事，但意识清楚，可持续20分钟），就诊C院，尿动力学检查正常，行肌电图检查发现外周神经传导速度减退，但肌力检查正常，头颅MR显示海马体病变（具体不详），服用卫喜康后患者排尿症状明显好转。2年前再度出现胸闷，伴有喘憋，到A院行肺功能检查示“肺通气功能正常，支气管激发试验阳性。”后到广州某医院就诊，考虑“多系统萎缩”，予以“丙种球蛋白”连续治疗二周，以及“鼠神经生长因子”肌注治疗，患者胸闷、喘憋症状有明显改善。但停药后半年胸闷喘憋症状再度出现，1年前患者就诊北京某医院，给予睡眠监测，发现患者在吸氧时氧饱和度最低值83%，诊断为“睡眠呼吸暂停综合征”，嘱其购买无创呼吸机予以持续正压通气治疗，患者胸闷喘憋有明显改善。3天前患者再次出现胸闷、喘憋，但无活动后呼吸困难，夜间能平卧，为进一步诊治来我院。

我不知道这个大病史写得如何，你也可以试试看，如何描述复杂的病史，只要通过这样的不断训练，才有可能对复杂疾病有全面的认识。