什么是知识框架？以及它为什么重要？

昨天我谈到知识框架问题，有些网友给出了他们的一些看法。应该说有越来越多的人理解医生翻书查阅资料来看是再正常不过的事情，但是在很多老百姓眼中，遇到问题翻书那是年轻的没有经验的医生才干的事，老医生应该是经验丰富，用药如有神，说起话来口吐莲花才对。

现在知识增长速度真的太快，就比如说肺癌的治疗，除了以前的手术切除、化疗和放疗，近20年来新出现的靶向治疗和免疫治疗也逐渐成了新的主流方式。光靶向治疗的药物常用的都有十余种，更不用现在还在不断开发中的新药，免疫治疗进入我国临床大概也就五年，现在已有8种药物在临床上应用。不同药物针对的靶点，药物动力学、代谢学、耐药机制、不良反应又各有不同。还有，这五种主要治疗方式之间相互组合又有很多花样，真是让人眼花缭乱。最近我在看一本新书《肿瘤化疗、免疫治疗和生物治疗（第六版）》，从中发现原来这些药物的使用很多注意事项我们根本没有注意，而实际上也没有多少患者会去看说明书，毕竟厚厚的说明书绝大多数人是抓不住重点的。医生跟你说查看一下资料再和你细谈，这其实是对病人负责的态度。

知识框架是类似建房子，我平时上下班的路上可以看到路两边的高楼大厦，我发现现在的高层先打地基，而且这个地基往往要花很长时间去建；其次建电梯井，高高的电梯井建好后再一层层地盖房子，最后是内部的装修。

我们的知识结构也是如此，例如要将肿瘤学学好，你可能先要把肿瘤生物学、肿瘤病理学和肿瘤药物药理学搞明白，这相当于打地基；接着你要对具体肿瘤例如肺癌的临床表现（四大主症）、肺癌的主要影像学，主要诊断方法要了解，这相当于建电梯井；然后了解每一大类药物或者治疗方法的治疗适应症，这相当于一层层盖房子。最后是了解每一个药物的特性，这相当于内部装修。

在这个过程中，要特别注意既要有整体把握，又要注意细节的处理，但是我们往往会走极端。举例，吉非替尼由于临床应用时间最久，所以它的不良反应是暴露最充分的，特别是急性间质性肺炎（AIP）是严重不良事件，有可能是致死性的。那么这一类EGFR-TKI（表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂）药物都有可能会出现AIP。但是有些医生却因为临床试验中没有相关的数据认为某些第二代、第三代EGFR-TKI不会出现AIP，即使到了这个病人临床和影像表现都高度提示AIP的时候仍然让病人服用此类药物。这其实就是对于肿瘤药理学的理解肤浅的表现，发生率极低或者没有相关数据并不意味不发生，最大的可能只不过是临床上病例还没有积累到一定数量从而没有出现而已。

还有关于肺水肿的话题，我之前有不少文章说过，例如《术后突发气急，这个可怜的女孩经历了什么？--95%的医生都会判断错误》，很多人对于负压性肺水肿不了解也不理解，其实还是对于肺水肿的形成机制不了解，因此不能灵活地应用分析。

所以，要做一个优秀的临床医生，就要在平时注意自己的知识框架的建设，多看好书、多思考、多记录，这样才能有不断变化中的临床工作中掌握主动，快速成长。