如何记录病程？

我们每天查房、记病程是希望通过观察病人病情的变化，来认识疾病，也就是通过现象来看本质。但是，在日常工作中，我们可以看到很多规培生的病程记录常常是千篇一律的，曾经多次看到有些病程，病人从入院到出院的查体是完全一样的，甚至连脉搏、呼吸、血压的数字都没有变化，这样做其实也就丧失了记录病程的意义和价值了。

问题出在哪里呢？除了我们的规培生们对于某个疾病认识不深以外，更主要是态度不够端正以及良好的习惯没有养成。态度问题是最大的问题，就是我们写病程绝对不是应付工作，而是通过记病程又发现问题、思考分析问题。良好习惯是养成观察能力、表达能力和归纳总结的能力。接下来我将举一个最近遇到的病例来谈谈通过记录病程认识和掌握疾病。

患者，男，58岁，以“反复咳嗽咳痰伴气喘6年，加重1个月”为主诉入院。6年前患者出现发作性的咳嗽、喘息，晚上比较明显，到当地医院就诊为“支气管哮喘”，予以平喘、抗炎治疗后好转。症状没有明显的季节性，每年发作1-2次。当地医院给予“布地奈德福莫特罗”吸入治疗，发作间期状态良好，工作生活不受影响，平素走4层楼无气急。2年前开始呢，发作频率增加，每年3-5次，而且平常走一层楼就有气急症状。

一个月前患者再次出现这个咳嗽、气喘明显，到当地医院给予雾化吸入布地奈德、茶碱治疗的效果不理想，在当地医院做肺功能示“重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。”于是转诊我院继续治疗。

患者既往高血压病史30年，平时在服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪”，吸烟有20多年平均十支每天啊。家族史里他的母亲和一个兄弟患有肺癌，母亲和侄儿有哮喘的病史。

入院时查体：生命体征平稳，精神状态良好，然后呢双肺呼吸音释出的啊，气管的位置闻及干罗音，双肺呼吸音低，两肺均闻及呼气相哮鸣音。

本院肺功能检查重度阻塞性通气功能障碍（FEV1预计值44%），弥散功能轻度下降，支气管舒张试验阴性。肺部CT示两肺弥漫小叶中央型肺气肿。

入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重

处理：雾化三联（激素+SABA+SAMA），静脉甲强龙，吸入信必可。患者两天后症状明显缓解，查体哮鸣音消失。

住院第五天，患者在其爱人陪同下到医院楼下活动，结果突发喘憋、胸闷，立即返回病房，查体再次闻及两肺哮鸣音，询问患者平素有鼻塞流涕，但未用药物治疗。因此给予内舒拿喷鼻、孟鲁司特夜间服用，加用噻托溴铵吸入治疗。经过两天治疗后，患者症状再次改善，查体肺部哮鸣音再次消失后出院。

修改诊断：1支气管哮喘急性加重；2慢性阻塞性肺病（COPD）；3变应性鼻炎。

该患者诊断COPD的理由是：1长期吸烟史；2进行性呼吸困难；3肺部CT显示肺气肿；4肺功能显示不可逆阻塞性通气功能障碍，弥散功能减退。

同时患者也合并了哮喘，理由是：1、患者有哮喘家族史；2、在发病初期有明显的发作性、反复性，即使是近二年也可发现其起病的突然性；3、查体肺部哮鸣音变化较快；4、患者合并有变应性鼻炎，且未得到良好控制。

因此，在患者住院过程中，如果我们对观察到的病情变化进行及时、如实的记录，就能对COPD和哮喘均有深刻的认识，也有助于我们更好地应用药物。