我们应该如何问病史

进入临床工作已有三四个星期了，最近几天病房里查房会遇到好几个有趣的病例，不过在这个过程中我发现规培学员和住院医生们对于病史的询问和书写还是存在一些问题的，需要引起重视。今天我就以一个病例来谈谈我们应该如何问病史，如何写好一份病历。

前天，来了一个新病人，规培学员写好病历，向我汇报说考虑诊断是“间质性肺炎”，病史如下：

病史写得非常简单，将病人两次住院经历浓缩到了仅仅五行里，这种情况想必大家在临床上也是常见的，但这些内容并不能给我们提供真正有用和有效的信息，而且我直觉判断规培学员一定没有好好问病史。于是我决定自己花点时间和病人及家属好好聊聊。患者和儿媳都是农村人，文化程度不高，因此沟通起来还是有些费力的。但在我和她们的对话中，慢慢勾勒出了病史大致的情况：

患者平时身体健康，也能从事家务活，但经常会去上香拜佛，没有烟酒等不良嗜好。在去年8月份没有明显诱因出现感冒，伴有活动后气急，咳嗽轻微，在当地诊所输液（具体量和速度不清楚），结果症状反而越来越重，于是到当地医院就诊，CT报告示“两肺散在感染、两侧少量胸腔积液，心影饱满。”家属转到某三甲医院，诊断考虑“卡氏肺孢子菌病、呼吸衰竭”，给予了复方新诺明及糖皮质激素、利尿剂以及美罗培南等治疗，患者经过二周治疗后症状完全好转出院。出院后服用一瓶复方新诺明后也自行停药，而且完全没有任何症状，可惜患者此后没有再去医院进行复查。患者本人则又开始坚持每天去庙里拜菩萨。

以上CT图片是2019-8-28发病的影像，可惜好转的CT已丢失，无法比较。不过通过患者症状的描述，可以想象其病灶有明显好转。

直到今年4月底，患者状态一直很好，也没有呼吸困难、咳嗽的表现。那么十多天前患者为什么再度出现呼吸困难呢？情况和上次基本一样，由于一次感冒，又去诊所输液，之后出现呼吸困难和咳嗽，再次去当地医院，拍了肺部CT后再次考虑间质性肺炎，这一次转到了我们医院。影像如下：

不过这一次的影像要比去年要轻一些没有双侧胸腔积液，肺部的渗出影也要少一些，我看了一下当地医院的诊断有--间质性肺病、肺动脉高压、肺源性心脏病和心功能不全，给予的药物是“哌拉西林他唑巴坦”联合“左氧氟沙星”。

我们将患者的诊断放一边，先看看现病史的描述和我询问的结果相差了十万八千里，规培学员的病史描述不仅过于简单，而且完全没有如实地反映患者真实的情况，可以说没有提供给我们有价值的信息，使得我在看完病历后仍然一头雾水，不知如何下手。

如果是间质性肺病，在没有规范治疗之下，患者怎么可能恢复正常没有持续呼吸困难呢？两次住院之间的情况到底如何呢？患者的呼吸困难程度如何？是走平路就气急还是走楼梯气急呢？或者平卧位呼吸困难（考虑心功能不全）？为什么第一次住院会考虑卡氏肺孢子菌病，理由是什么呢？有充分的证据吗？第一次住院时患者曾经用过很多药，为什么只写”美罗培南“？患者这一次在当地医院住院期间做过什么重要的检查呢？结果如何？为什么患者平时烧香拜佛，长期接触烟雾没有呼吸困难的症状呢？

经过我的这些问题，以及详细询问病史后，规培同学进行了修改，补充了很多内容，病史完整性提高了很多。我们很多规培学员问病史当中存在很多问题，首当其冲的就是问病史没有耐心、不够细心、对细节不够关注，满足于病人说什么我就记什么，写完病史后就觉得替老师完全了一项任务了。

我和每一批的规培学员都说过同样一句话：“写病历不是为老师写的，是为了你自己写的。你在写病历的过程中要学会组织语言、学会有条理地完整地将病史如同讲故事一样说清楚，同时还要有重点地选择一些阴性症状和重要的化验室检查结果。在写病程时，要有目的的进行诊断依据和鉴别诊断，分析问题要到位。”当然我不知道有多少规培学员能真正听进去，而内化成自己日常工作中的习惯，从而体现在病历的书写当中。

病历写得好不好，绝对不是一件小事，这么多年来，我发现一个很重要的问题就是我们的误诊很多时候是与我们没有认真详细询问病史、获得真实情况有关。例如这位患者在第一次住院时，那家三甲医院的医生为什么会考虑卡氏肺孢子菌病令我困惑，作为一家全国呼吸专业排名进入前20的医院，对于一个没有基础疾病，没有长期服用激素和免疫抑制剂的病人，CT上却有双侧胸腔积液的患者在没有充分证据的情况下为什么用多种药物，既包括广谱抗细菌、又有抗真菌、还有激素和利尿剂，不规范使用药物的深层原因可能是连诊断都没有搞清楚，而最根本的原因可能是病史没有搞清楚。

最后这位患者使用利尿剂后症状两天后就完全改善，呼吸困难消失，恢复到平时的状态，影像复查也明显吸收，即将康复出院了。至于患者是什么病？可以参看我的另一篇文章细节就是魔鬼--论如何病史，这两个病人是同样的疾病--肺水肿，一个临床非常常见，但却有很多人并没有真正搞清楚的疾病。

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