五花八门的发热之一—药物热（2）

昨天给大家介绍了一个罕见的发热病因—硫普罗宁导致的药物热，今天则给大家介绍一个常见的药物热—使用青霉素类药物导致的药物热。先介绍一下病史：

患者性别：男

患者年龄：38岁

简要病史：因“反复发热1月”于2020年06月28日入院。

现病史：患者1月前出现发热伴咳嗽咳痰，咳黄痰，随至当地医院就诊，查胸部CT提示“左肺上叶实变影，内有小空洞”，诊断“肺炎”，予以“哌拉西林他唑巴坦针”4.5g、q8h抗感染治疗，1周后体温恢复正常，咳嗽咳痰较前明显好转。3周后复查胸部CT提示左肺上叶炎症病灶较前明显吸收。4天前，患者再次出现发热，畏寒伴全身酸痛，无明显咳嗽咳痰，以午后夜间为主，患者要求转上级医院进一步治疗。

                上 图 6月10日的肺部CT

        上图 6月22日的肺部CT，与之前的CT比较左上肺病灶明显吸收

既往体健。

入院查体：体温:36℃ 脉搏:80次/分 呼吸: 20 次/分 血压: 116/82mmHg 神清，精神可，口唇无发绀，咽无红肿，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音；律齐，心率80次/分，未闻及杂音。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统查体无殊。

实验室检查：

血常规：白细胞 3.3*10^9/L，中性粒细胞35.8%，淋巴细胞56.3%，血红蛋白 134g/L，血小板 76*10^9/L，超敏C-反应蛋白 78mg/L；

血沉 29mm/h；D-二聚体 20770.0μg/L(正常0-500）；

生化 丙氨酸氨基转移酶 66U/L，门冬氨酸氨基转移酶 223U/L，γ-谷氨酰基转移酶 298U/L，乳酸脱氢酶1768U/L(正常0-240)；

肺炎支原体IgM 阳性；

肿瘤指标：NSE 44.5μg/L（0-16.6），CEA 5.50μg/L（0-5），其余正常

降钙素原0.77ng/ml（0-0.5）；

血液TBNK的结果（2020-6-29）如下：

看到这样的化验结果，我们一度怀疑患者是不是患有免疫缺陷病，甚至以为患者会不会有吸毒，于是私下询问排除了这个可能，梅毒和HIV检测也是阴性。但不管怎么说，

   上图  第二次住院患者体温变化，可以看到患者第三天体温就恢复正常了。

面对这样的化验结果，很多人可能自然会想到难道是肺炎加重了吗？或者出现了病毒感染？但是我发现一个现象，就是患者肺炎不论从影像上病灶明显吸收，还是病程中曾有一度好转体温正常10余天，都很难再用肺炎加重来解释。另外患者和前一个病例一样，是夜间发热，白天体温多正常，而这正好和患者输液时不发热，输液结束后发热有些相关联。最后，虽然这些化验指标看上去很吓人，但是病人的情况很好，除了发热时有些难受以外，没有其他不舒服。

以上这些特点，我患者体温变化曲线的特点来看，哌拉西林他唑巴坦使用超过二周，体温正常近一周后再度发热，让我很快就想到了药物热，也就是哌拉西林引起的发热。于是我们停掉了哌拉西林舒巴坦，改用莫西沙星抗感染，此后体温在第三天恢复正常，各种化验指标也如同过山车一般的变化，一周后全部正常。

再次复查血液TBNK结果，结果全部正常了。

药物热是药物不良反应的一种特殊类型，但由于常常没有皮疹等过敏反应，很容易被误诊，特别是患者使用抗菌素的过程中，容易被当成感染控制不佳改换其他抗菌药物，而这个时候患者体温很快正常又会当成换药成功的表现，而漏诊了药物热。

和其他药物不良反应判断的原理一样，药物热也可以通过这样和图表做一个粗略的判断。这个患者化验结果变化如此之大，而我们也在密切监测这些化验的变化结果中加深了对药物热的认识。