ECPR or NOT ECPR？

翻译/总结：陈明月，校对：王玉康

正 文

虽然体外膜氧合（ECMO）在1970s年初已应用于临床，但由于存在技术上的困难，并缺乏有力的证据支持，一直未被广泛接受。2009年H1N1大流行之后，体外生命支持系统（ECLS）成为H1N1相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的有力抢救措施；随后，ECLS逐渐更多地应用于呼吸衰竭和心力衰竭的患者。最近几年，ECLS中的体外心肺复苏（ECPR）发展最为迅速。虽然ECPR后死亡率仍高达70％以上，但据ECPR实施较多的中心的报告显示，ECPR后生存率可达40％至50％；其生存率上升的因素有团队发展、高级心血管生命支持（ACLS）和ECPR流程的优化、医务人员的经验提升以及ECLS技术的进步等。一般情况下，重症患者不良结局的典型危险因素（如既往衰弱状态，神经、心血管、肾脏或肝脏功障碍等）未必会对ECPR结局产生重大影响。虽然ECLS相关的预后指标已得到了很好的研究，但ECPR的结局改善仍依赖于实施者的临床经验。更糟糕的是，有关ECPR的预后指标很难进行前瞻性研究，不同时期的ECPR结局差异很大，有很强的时间敏感性。ECPR患者的预后难以预测，影响决策者的关键因素亦未知。

在本期《the Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》中，Dalia等人对单中心10年来71名ECPR患者进行研究，结果发现，ECPR实施率为53.5％，院内生存率为33.8％。他们进一步证实，ECLS中常见的并发症（如出血、肾衰竭和神经系统损伤等）在ECPR中也很普遍。他们还发现，ECPR后进行肾脏替代治疗（RRT）患者的生存率最低，仅为5.3％。他们提出：哪些因素与不良预后相关？什么可以预测不良结果？

几十年来，ECPR在团队建设、置管过程、早期启动系统和ECPR后管理等方面改进颇多，但是，ECPR取得良好结果的基石仍然是筛选合适的患者。

问题1，是否应向特定患者提供ECPR？是否有足够的数据证明，在启动有创的劳动和资源密集型治疗之前已提供了有效的治疗？

问题2，ECLS是否应继续？是否有新数据支持，即使给予了ECLS支持，但患者的预后依然很差？

目前仍缺乏高质量的证据来回答这两个问题。但是，以下因素与良好结局相关：有目击者的心脏骤停、即刻启动且高质量的心肺复苏（CPR）（无血流时间<5分钟）、CPR总持续时间<60分钟、复苏期间有自主心律恢复、心律失常为可电击等。与不良结局相关的因素有：高乳酸水平、不可电击的心律失常、已存在缺血性心脏病、低呼气末CO2和低PaO2等。最近，Ryu等人开发的ECPR不良神经预测工具参数包括：年龄>65岁、SOFA>13分、CPR时间>30分钟和低血压等，其中年龄和CPR时间最为重要。

一旦患者在ECPR后获得ECLS的支持，但短期内又未见明显改善时，此时很难决定是否还应继续ECLS支持。Bartos等人通过对院外心脏骤停的ECPR患者进行研究后发现与严重神经系统损伤和脑死亡相关的危险因素包括：乳酸清除率降低、需持续升压治疗、强心治疗超48小时、12至48小时内肌钙蛋白水平显著升高（>100）和神经特异性烯醇化酶（NSE）水平升高等。

这些研究不能等同视之，其异质性明显：不同人群的回顾性研究、院内和院外心脏骤停混杂、ECPR的团队和构成不同；且时间跨度大。

ECLS模糊了循环死亡的界定，并为医务人员和家属带来了伦理挑战：ECLS风险获益难以预估、家属难以充分知情同意、医疗系统负担沉重、ECPR难以向公众推广等。如果传统CPR不成功，病人就会死亡，此时大众在伦理上是可接受的；但ECLS很少提供这种简单的选择。若持续无供体提供，那些因等待器官移植而行ECLS的神经功能健全的病人就不得不面临是否撤离生命支持系统的困境。目前有关医院伦理、法律及姑息治疗的相关规定有待进一步完善健全。

有关ECPR的结局及经验的研究论文不断涌现，这些文章都将直接或间接地为ECPR之前、期间和之后的病人筛选和管理提供更多证据支持。1）、何时启动ECPR：传统复苏失败以后还是心脏骤停之前？2）、何时终止ECPR？这些问题都将在未来得到阐释和解答。后续积累的经验及证据支持有望缓解一些重大的伦理挑战，但如“引入NOT ECPR指令”和“主动撤机OR被动撤机”等争议也可能会更加突出。