ICU获得性衰弱（上）

发布时间：2020-04-28 浏览量：11669 次来源：杭州市第一人民医院

翻译：孙雁鸣编辑：李沂玮

介绍

肌肉无力是重症监护病房(ICU)经常出现的问题。这种虚弱可能是由于原发性神经肌肉疾病，如格林-巴利综合征、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症或多发性硬化症等引起，但这些情况只占所有ICU入院人数的0.5%以下。更多的情况是，在患者接受其他危及生命的疾病治疗时，肌肉无力会发展为继发性疾病。后者已被贴上“ICU获得性虚弱”的标签，暗示这种神经肌肉功能障碍是危重疾病及其治疗所导致的。ICU获得性虚弱通常是全身性、对称性的，影响肢体(近端多于远端)和呼吸肌，而面部和眼部肌肉受影响较小，肌张力通常会降低。深肌腱反射可以减弱或正常。虚弱可能源于神经源性障碍“危重疾病多发性神经病”(CIP)，肌源性障碍“危重疾病性肌病”(CIM)，或“危重疾病性神经肌病”。电生理检查显示典型的异常状态。此外，在ICU的第一周内，肌肉质量的下降可能超过10%。在没有电生理异常的情况下，严重的废用性肌萎缩被认为是ICU获得性虚弱的一个独立危险因素。

ICU获得性虚弱的患病率随着患者群体和危险因素、评估的时间、诊断所用的方法以及对患者院前肌肉功能或整体功能状态(通常忽略与年龄相关的虚弱)的不一致而差异很大。一项系统回顾报告了31项研究中43%的中位患病率(四分位数范围为25-75%)。膈肌功能障碍可能比四肢肌肉无力更常见。

本文综述了目前ICU获得性虚弱的病理生理学、诊断工具、危险因素、短期和长期后果以及处理。

病理生理

ICU获得性虚弱的病理生理学目前仍不完全清楚，部分原因是实践和伦理问题。的确，病理生理学研究需要采集肌肉或神经活检，这是一种侵入性的检查。然而，在动物模型中的研究增加了有价值的见解，并与现有的临床研究结果一起，将ICU获得性虚弱归因于中枢神经系统、外周神经和肌纤维内复杂的结构/功能变化。在图1中，假设涉及的主要途径，包括肌肉质量丧失和肌肉功能丧失，在概念性框架中作了简要总结。

图1

肌肉萎缩

危重疾病的分解代谢状态，随着合成代谢因子激素的减少和分解代谢激素的增加，以及由于制动/去神经引起的负极效应，导致ICU患者肌源性无力的显著肌肉萎缩。这种肌肉质量的损失是由于负氮平衡造成的，蛋白质合成减少是由于激活的蛋白水解系统(如泛素-蛋白酶体系统)加速分解所致。

肌肉功能障碍

在危重症时，有几个因素会导致肌肉功能的丧失。在相当高比例的危重病人中，肌肉活检显示有炎症细胞浸润或坏死的迹象，以及明显的肌纤维化(或肌原转化为脂肪组织)和肌肉坏死。微循环变化包括血管扩张和通透性增加，这使得白细胞外渗和组织膨胀，局部细胞因子产生和水肿形成，毛细血管间隙增加。这些变化会影响灌注和氧气输送。水肿能否引起的肌肉和神经压迫损伤仍然存在争议，然而，低灌注可能导致神经元损伤、轴突变性和终末运动轴突的慢性膜去极化。线粒体供氧不足可能会影响线粒体产生能量。然而，危重疾病中的线粒体功能障碍似乎是由于氧利用受损引起，这是由炎症反应、高血糖和自由基进一步加剧了线粒体的直接损伤，而不是由于氧输送受损引起。功能障碍的线粒体不仅影响能量供应，还会影响自由基和活性氧的产生，引发大分子和细胞器损伤而形成恶性循环。最初，自噬被认为是肌肉萎缩的有害因素。然而，这一重要的控制细胞质量机制实际上在危重疾病期间没有充分的激活，从而导致线粒体及其他细胞器损伤。自噬不足会导致损伤的清除不足，进一步形成退行性改变，从而损害肌肉功能，导致ICU获得性虚弱。

诊断

有几种技术可以用来诊断ICU获得性虚弱。并且，这些方法可评估外周和/或呼吸肌功能。表1和表2概述了当前可用的技术及其优缺点。

外周肌力评估

为了诊断ICU获得性虚弱，理想情况下，应该进行临床肌肉力量的评估。这本质上是一种主观动作，其缺点是患者必须是清醒的、可合作的，并且必须理解评估者的指示。由于患者经常由于镇静或精神错乱而意识不清或不合作，这种临床诊断往往是不可行的或被延误。使用最广泛的肌力评估工具是医学研究理事会(MRC) 6级测定法。这个分数是对运动功能的整体评估，当低于48分时，提示临床相关的肌肉无力，而当低于36分时，提示严重的肌肉无力。然而，在高水平范围内进行区分是很困难的。与经典的6级评分相比，改良后的4级评分在诊断ICU获得性虚弱方面显示出更好的评分者间的一致性，但需要进一步验证。MRC测定法的灵敏度较低，对检测肌肉功能细微变化方面有限。相反，手持测力计为手握力和股四头肌力量的评估提供了可连续的定量测量，但能否通用于不同人群尚存质疑。“重症监护功能评分测试”、“ICU功能状态评分”和“切尔西重症监护体能评估工具”均提供了患者肌肉功能的有关信息，但其并没有得到普遍推广。6分钟步行距离(6-MWD)评估的是肌肉的功能性，更多的是用来评估患者出院时和ICU后随访时的运动能力。

电生理评估也可用于诊断ICU获得性虚弱，并可应用于昏迷/不合作的患者。CIP和CIM在神经传导研究和肌电图上有许多相同的特征，在理想的情况下，二者可被区分，特别是当患者合作和自愿肌肉激活是可能的时候(表3)。单一的神经传导研究已经显示出作为全面电生理研究的替代方案的前景。对于不合作患者的CIP和CIM的鉴别诊断，直接肌肉刺激显示CIP的肌肉兴奋性正常，而CIM的肌肉兴奋性降低，CIP和CIM的高度相似使鉴别诊断复杂化。

各种成像技术已经被用来评估肌肉质量，作为肌肉力量的替代物，其中一些也可以直观地显示肌肉质量。其中，超声波检查被认为是最具有前景的。虽然超声波检查可以在床边快速、重复地评估肌肉的数量和质量，但它可能低估了肌肉和蛋白质的损失。此外，现有的研究因显著的方法学缺陷、样本量小以及缺乏研究标准化而变得复杂。临床相关性也有待确定。计算机断层扫描和磁共振成像可以准确和可靠地检测脂肪组织对肌肉的影响，并量化无脂肌肉含量，但价格昂贵，需要专业的工作人员和软件，具有挑战性。此外，计算机断层扫描使患者暴露在高水平的辐射下，可用于评估双能X射线吸收测量和中子活性分析，以测量体内的组成。生物电阻抗测量也可以评估体内成分，但结果会受到水肿、皮肤温度和位置的影响。

最后，神经和肌肉活组织检查可以提供重要的信息，增加对机制的理解，但是该检查为侵入性的，有可能出现并发症，需要专业人员来获取样本和分析。活检分析可以鉴别诊断CIP和CIM，但是由于神经活检具有侵入性，因此在常规临床中不予推荐，除非是在科学研究的背景下(表3)。显然，已经有许多技术来评估ICU相关性虚弱。然而，在排除了神经肌肉疾病的主要原因后，从实用的角度出发，目前，对ICU获得性虚弱的诊断仅限于临床试验和电生理研究。

（未完待续）