聚焦：重症超声

      在过去的二十年里，关于即时超声（PoCUS）的文献越来越多。如今，越来越多的证据强烈支持其在多个领域尤其是急危重症领域中的作用。本文将回顾近期一些会对急危重症领域有意义的文献。文献回顾主要集中在胸部PoCUS，包括8篇关于肺超声(LUS)的文章、6篇关于心超的文章以及1篇关于膈肌超声的文章，我们还引用了一篇关于颅脑超声的重要综述，一篇关于多器官PoCUS的文章和两篇关于步骤指导的文章。

肺超

在成人ARDS患者肺部病变类型、扩展及分布方面，比较LUS与胸部CT的诊断准确性。将每侧胸壁分为2个前区、2个外侧区、2个后外侧区。与胸部CT相比，LUS对各区域疾病模式的识别和分布均具有较高的准确性，其中外侧区和后外侧区准确率最高。作者提醒说，LUS的局限性在于它只检测靠近胸膜表面的肺组织。

Ferrè等人研究了42例患者62次自主呼吸试验中LUS检测脱机诱导肺水肿(WIPO)的效用。17例发生WIPO，且均发生在拔管失败后。LUS预测WIPO和拔管失败的最佳模式是在整个胸部的4个前区发现新增的6条以上的B线。虽然LUS对气胸的诊断要比前后位CXR敏感的多，但肺滑动的视觉识别是定性的，对于没有经验的急诊操作人员来说可能具有挑战性。Duclos等人报道了一种基于纵向胸膜应变值和斑点追踪分析的肺滑动识别方法。在该回顾性研究中，我们将气胸一侧的呼吸相纵向胸膜应变模式与对侧正常侧进行了比较。胸膜应变测量性能特点优异，能够区分有无肺滑动。斑点追踪可以定量评估肺的呼吸运动。

Volpicelli指出LUS在气胸诊断中的特殊性。肺点是气胸与肺之间过渡的超声表现。当呼吸模式(滑动)间歇地代替静止的胸膜时，它是可见的。这一特殊征象存在特异性。在局部通气改变的情况下，也可以看到静止的胸膜，但没有呼吸滑动的改变。

心超

Vieillard-Baron等人的一项综合综述支持重症监护中血流动力学监测无效时应用心脏超声。Cholley主张将主动脉速度-时间积分(VTI)分析作为血流动力学功能的标准测量。

一项对56例重症监护患者的回顾性研究，比较了重症监护医师的经食道超声心动图(TEE)和心内科医师的经胸超声心动图(TTE)的准确性。该研究的结果表明，重症监护医师的TEE结果与心内科医师的TEE结果相似。这两篇文章表明，重症监护医师的TTE和TEE应该成为重症监护临床实践的标准组成部分，因为它们是回答危重病人诊断和血流动力学问题的可行且准确的模式。

一项随机对照临床试验对550例危重症休克患者使用TEE进行连续血流动力学监测(hTEE)与常规护理进行了评估。循环休克患者的hTEE监测并不能缩短血流灌注不足症状缓解时间、器官支持持续时间、住院时间和6天死亡率。然而，在检查第一个72h时，hTEE监测组显示血流动力学不稳定性显著降低具有统计学意义。Fair等人对25例成人心脏骤停患者进行了单中心回顾性分析来探索TEE在复苏中的益处。TEE速度快，提供最短的平均按压停顿时间(最长可达9秒)，而TTE(最长可达19秒)。Geri等人的原始研究结果显示，脓毒性休克ICU患者的TEE监测可以定向识别心血管情况，这对液体输注、升压药和正性肌力治疗以及预测预后都有潜在意义。超声心动图和临床参数的结合可以根据左室(LV)或右室抑制、左室运动亢进、液体反应性和持续性低血容量的评估来区分五种表型。

膈肌超声

膈肌超声正在成为一种新型技术，以评估和监测ICU患者的动态呼吸功能。一项新的研究表明，PoCUS评估术前心脏手术中膈肌增厚分数可以预测术后肺部并发症。术后出现肺炎、有创通气时间延长、持续肺不张的患者，其增厚分数明显降低。

多器官超声

    多器官PoCUS可以评估危重症孕产妇中的相关性。在这方面，Blanco等人提出了一种“从头到脚”的方法来诊断不同妊娠时期相关的神经、肺、心脏和腹部紧急情况。

颅脑超声

    PoCUS通过检测颅内高压的间接信号，如大脑中线移位和视神经鞘直径的增加，可以对神经系统疾病进行早期诊断。它还可以在全身性疾病如脓毒症、急性肝衰竭和脑外伤时监测血管血流自动调节的变化，可用于NICU和普通ICU、创伤病房、急诊科和手术室。

步骤指导

除了诊断成像，PoCUS可以安全地指导侵入性操作。一篇综述介绍了超声引导下ICU内血管通路的研究现状及存在的问题。几项研究表明，与颈内静脉的标志性技术相比，PoCUS引导具有明显的优势。其他超声引导的路径，包括锁骨下静脉(SCV)、腋窝静脉和股静脉，也获得了越来越多的证据支持。Shin等人证明超声引导下IJV和SCV置管术的并发症发生率都很低。这项新研究表明，超声引导下双侧静脉置管是安全的，不存在锁骨下入路的优越性。无论如何，标准方法应该遵循实用性，包括探索正确的步骤顺序，指导步骤和确认正确的位置。

PoCUS的科学证据

但一些评论人士仍然认为，目前科学证据转化为临床实践的程度太低，不足以支持将PoCUS作为一种标准的临床工具。两篇社论表达了对PoCUS的有效性缺乏科学证据的担忧，认为在将PoCUS纳入临床实践之前，需要进行大量的随机对照试验(RCT)。为了回答这一问题，Pivetta等发表了一篇针对518名呼吸困难患者的多中心RCT，该研究表明，当这两种测试纳入急性失代偿性心力衰竭的诊断检查时，LUS比CXR具有更高的诊断准确性。虽然本研究没有调查需要使用复杂RCT方案的患者预后的差异，但这些数据进一步证实了急性护理环境中使用LUS的诊断效能。

综上所述，PoCUS在ICU内的应用是重症监护领域所关注的。文献每年都在迅速增加。主要的研究课题是在胸部的应用，包括肺、心脏和膈肌超声，其次是颅脑超声和步骤指导。新的研究趋势是证明新型PoCUS方法的诊断准确性及其在重症监护日常临床实践中的影响。