聚焦代谢--急性肾损伤的全身影响

翻译/总结：陈明月，校对：王玉康

急性肾损伤

急性肾损伤（AKI）是由多种病理生理学机制导致不同程度肾损伤的临床综合征。目前AKI由尚不完善的生物标记物来诊断识别。因此有必要对不同AKI亚型的分类进行研究。Bhatraju等通过一种识别患者亚型的研究技术对两个数据库进行分析发现了两种不同的AKI亚型：重型AKI和轻型AKI。重型AKI与脓毒症、ARDS及去甲肾上腺素的使用量增加等有关。有趣的是，这些表型与内皮细胞活化和炎症反应的特定模式有关，并与7天肾功能未恢复率和28天死亡率有关。更重要的是，该研究还发现，血管加压素治疗对轻型AKI有益，这表明了亚型分类的意义。

有关创伤患者发生AKI的数据有限。Søvik等对24项观察性研究中共25182名患者的数据进行分析，结果发现，创伤患者轻型AKI发生率为24%，重型AKI为4%。AKI发生与否及其严重程度与结局密切相关，但目前仍缺乏AKI长期预后及其医疗成本的相关数据。

除心肾综合征以外，仅有低质量水平的人类或动物实验数据显示肾脏与远隔器官之间存在潜在的相互作用。ADQI小组对肺-肾交互作用的现有证据及潜在机制进行总结发现，AKI患者可能同步需体外生命支持及肾脏替代治疗（RRT）支持，这就使得这种器官与器官之间的交互作用更加复杂。

最后，对于存在AKI风险患者的最佳管理仍存在争议。微循环失调是肾灌注不足的重要因素。输血治疗可能会对提高灌注有益。鉴于贫血和输血均可能导致AKI，为此Garg等对纳入4531名心脏外科手术后患者的RCT研究进行分析，结果发现，与限制输血相比，自由输血组患者的AKI发生率和死亡率更高。

代谢紊乱与液体平衡

肿瘤溶解综合征（TLS）是肿瘤自发性破坏或抗肿瘤治疗后肿瘤细胞破坏导致的一组临床综合征。TLS可继发AKI。每天以3L/m2的生理盐水进行扩容是治疗TLS的基石。对于中低风险患者，也可联合使用尿酸氧化酶或别嘌呤醇。目前不建议碱化尿液和使用利尿剂。血液透析可有效去除钾、磷酸盐和尿酸。由于可能发生反弹，后续进行连续性RRT或间断RRT治疗可能更为可取。

Legrand等对急性脑损伤对水、钠以及肾脏功能的影响进行了研究。低钠血症可能是抗利尿激素不适当分泌（SIADH）导致水潴留或由于利钠肽释放或压力性利尿导致的脑盐消耗综合征（CSWS）的结果。限制自由水和补充高渗盐水是一线治疗，高渗盐水对于CSWS血容量减少的纠正尤其重要。应避免高血压以减少压力诱发的利尿作用。相反，高钠血症通常是医源性的，如输注高渗盐水以控制颅内压或应用甘露醇脱水引起的渗透性利尿等。对于高钠血症患者，应滴定甘露醇用量至能够产生利尿作用或产生足够的渗透压梯度为准。血钠过高时则需小心地予以补充自由水。

Van Regenmortel等对70名胸外科患者分别以不同浓度的含钠液体进行输液后发现，与含钠54mmol/L的液体相比，含钠154mmol/L的液体治疗后低钠血症的发生率更低，但却更容易发生液体正平衡（72小时平均正平衡1369mL），其血NGAL水平亦更高，提示肾损害更重。

Joannidis等分析了利尿剂的疗效后发现，利尿剂可用于容量过负荷。利尿剂的使用既不会引起AKI，也不能预防AKI，同时也不能避免RRT使用或减少RRT的使用时程。对于心衰患者，利尿治疗由于血液浓缩可能产生假性肾功能恶化，当充血性心衰持续存在时，需继续利尿剂使用。利尿剂连续给药并不改变主要结局，但可更好地控制尿量。

肾脏替代治疗

Muru-gan等通过对RENAL试验的二次分析发现，相较于较低的净超滤率（<1.01ml/kg/h），较高的净超滤率（中位数>1.75ml/kg/h）患者的90天死亡率更高。其可能的机制是RRT引起的血容量不足和低血压。因此，Douvris等进一步回顾研究RRT期间低血压的潜在机制后发现，净超滤是低血压的重要因素，但不是唯一因素；比如，血管腔室充盈障碍是血管内血容量不足的另一个因素，这可能与基础疾病（血管完整性下降和低白蛋白血症引起的低胶体渗透压）相关，也可能与RRT清除小分子物质后晶体渗透压改变导致血管内晶体渗透压下降进而造成的血管内液体转移有关。此外，其他RRT相关的机制可能损害了血管的收缩和舒张功能，从而降低了血管张力；与连续性RRT相比，这些机制更多见于间歇性透析。综上，RRT期间低血压并不总是需要下调超滤率，而应寻找原因予以相应处置。

RRT的另一个并发症是透析导管相关性感染。Buetti等通过对4个多中心RCT的数据进行分析并校正混杂因素后发现，透析前7天内感染风险更高，这提示我们需要早期预防感染。

其次，近年来，造影剂的肾毒性作用一直备受争议。有人对10401名需RRT治疗且入院时接受了CT检查（分为造影剂暴露组和非暴露组）的脓毒症相关AKI患者的数据进行研究后发现，造影剂暴露组和非暴露组在院内死亡率、院外RRT的依赖性或RRT的需求时间等方面无明显差异。

尽管上述研究得出了相当多结论，但每个研究或多或少仍有缺憾，仍需进一步研究。上述研究汇总见表1。