CKD患者发生肺动脉高压的诊断与管理（下）
翻译：叶瑞 排版：杨靖
目的
肺动脉高压(PH)是成年慢性肾脏疾病(CKD)中的一种非常普遍且重要的疾病。在这篇综述中，我们总结了PH的定义，讨论了其病理生理学和分类，并概述了CKD相关PH的诊断和治疗。包括用于肾衰竭的肾脏替代疗法。在一般人群中，根据临床表现、病理生理、血流动力学和治疗策略将PH分为5组。在这个分类系统中，尽管潜在有心血管疾病的患者可能占大多数，但CKD相关PH被列入原因不明或机制复杂组。CKD本身可能通过尿毒症毒素、炎症、内皮功能障碍和血管调节改变直接刺激肺循环功能障碍和血管重构。尽管有几项研究统计了慢性肾病和肾衰竭所致的PH有较高的患病率，以及与不良预后的相关性，但对于慢性肾病患者的诊断和治疗策略还没有高质量的证据。在CKD不需要肾脏替代治疗的情况下，容量管理以及对未知的PH危险因素的治疗是至关重要的。在那些需要接受血液透析的患者中，治疗选择有限，如果进行最佳容量管理仍有顽固性低血压，应考虑更换为腹膜透析。
诊断方法
很少有证据可以指导CKD患者肺动脉高压（PH）的监测和管理，也没有证据支持CKD患者和非CKD患者的不同做法，但CKD患者中有许多重要的诊断和临床考虑因素。我们为图1中3个常见临床场景的诊断和管理提供了建议的算法。我们建议在所有症状和体征一致的CKD患者中考虑PH的诊断是合适的，尽管这些在CKD人群中是非特异性和高度流行的。任何阶段的CKD患者，尤其是接受维持性透析的患者，都会受到呼吸困难、运动不耐受和其他典型心衰症状的困扰，这些通常归因于左心舒张和收缩功能障碍以及容量超负荷，并通过旨在改善心功能的措施，利尿剂或增加超滤来减少血管内容积。鉴于先前讨论的无创检查中PH的高患病率，PH相关的不良结果，以及使用TTE检查呼吸困难和其他合并症状，肾科医生除了观察右室功能外，还应注意三尖瓣返流的速度和衍生的PAPs。当在一个优化的容积状态下进行（在接受血液透析的患者中在周中透析后不久，或在非CKD的KRT患者中在饮食和利尿剂方案优化后不久），心动图可能是最有用的，因为肺压对容积超载的敏感性。然后根据三尖瓣返流速度和其他超声心动图显示的PH来确定PH的可能性（图1）。
CKD患者PH的特异性治疗
PAH（肺动脉高压1组）
针对前列环素、一氧化氮和内皮素途径的PAH治疗（使用前列环素、前列环素受体激动剂、5型磷酸二酯酶[PDE5]抑制剂和鸟苷酸环化酶抑制剂）近年来有所提高。在优化这些治疗方面，肾科医生和PH专家之间的密切沟通对于确保在管理和密切有效的随访方面达成共识至关重要。由于在这些情况下很少对这些药物进行研究（表3），因此用于指导CKD一般或维持性透析中的PAH治疗的具体修改的数据有限。肺动脉高压（PAH）治疗的一些不良反应（水肿、疼痛和胃肠道反应）与常见CKD并发症重叠，增加了负综合征的可能性。内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦和马西替坦）抑制内皮素1与内皮素受体的结合，抑制肺血管收缩和血管平滑肌增生。内皮素1在PAH患者的肺中高浓度存在。随机试验表明，在血液动力学指标、运动能力和呼吸困难方面治疗后有改善。它有肝毒性和周围水肿、贫血的副作用。CKD患者不需要调整剂量。
前列环素途径激动剂（依前列素、特雷前列素、伊洛前列素和塞来昔帕格）通过静脉、吸入或口服途径，引起血管平滑肌松弛、抗增殖，以及通过激活前列环素途径信号抑制血小板聚集。随机试验的荟萃分析表明前列环素激动剂可提高生存率（持续静脉注射）、运动能力，改善呼吸困难和生活质量。一氧化氮途径增强剂（PDE5抑制剂西地那非、他达拉非、伐地那非和鸟苷酸环化酶刺激剂利奥西呱)）通过增加环磷酸鸟苷浓度引起血管平滑肌松弛和抗增殖。随机试验已经证明在PAH中使用PDE5抑制剂可以改善功能分级、提高运动能力和提高生存率。对利奥西呱的试验荟萃分析显示，PAH的功能等级有所提高，运动能力可能有所提高。PDE5抑制剂的不良反应包括头痛、胃肠道不适和肌肉酸痛。观察研究表明钙通道阻滞剂硝苯地平、氨氯地平和地尔硫卓可能对某些PAH患者有效，但在CKD和非CKD人群中均缺乏证实这一点的试验数据。
肺动脉高压2组和5组的容量管理
实现和维持正常血容量是肾科医生在治疗CKD患者时面临的巨大挑战之一，PAPs对血管内容量特别是2组PH敏感，肺静脉高压导致动脉压升高。液体状态的临床评估具有挑战性，而水肿等典型表现的敏感性有限。容量超负荷在无需KRT的CKD中非常常见，即使在没有体格检查结果的情况下，在可疑的2组或5组中观察较低的目标体重也是有用的，可以密切监测不良反应，也可以重复超声心动图以评估改善情况。联合使用利尿剂、滴定与患者有关的方案，以及类似于慢性心衰测量的每日自我称重可能是有益的。
维持性透析患者的容量管理，包括设置和保持干重，可能更具挑战性，在缺乏高质量证据的情况下，很大程度上取决于医生的判断和共同决策。对于怀疑有隐性容量超负荷的血液透析中的PH管理，以与高血压管理研究相似的方式，进行性降低和密切监测干重是合理的。透析中低血压或血液透析中的症状限制性容量清除是常见的问题，潜在的缓解方法如延长疗程或更频繁的治疗往往是不可取的。对于已存在PH的患者的透析计划，为了防止需要AV接入和潜在的PAP增加，腹膜透析可能是首选。那些有动静脉通路的患者，可以考虑对高流速的评估和纠正措施（可能结扎）。通过导管提供血液透析和不治疗或结扎动静脉通路将是最后的办法。
其他注意事项
肾脏疾病治疗的其他常规方面，包括系统性高血压、贫血和CKD-无机物和骨骼疾病的管理，可能对预防和管理PH具有更重要的意义，但没有证据可以指导PH的具体管理改变。
在本文中，当考虑到需要KRT的CKD患者时，我们将重点放在透析人群上。最近的综合性综述涉及了肾移植候选者和受者中PH的评估和管理。虽然一系列的报道表明肾移植后肺动脉压有所改善，但是PH的存在与肾移植受者的预后较差有关。
2012年美国心脏协会/美国心脏病学院的建议为评估肾移植患者的PH提供了指导（BOX-2）。PAH疗法在肾移植受者中的安全性和有效性尚未得到研究，对PH患者的治疗策略也缺乏研究。
临床回顾与结论
在接下来的几年里，病人的慢性阻塞性肺病和CKD进展，他开始做家庭氧疗和血液透析，但频繁的透析中低血压发作限制了超滤。透析内低血压持续存在，尽管透析间钠和液体摄入量最小化，重新评估目标体重，将抗高血压药物剂量移至透析后，最大限度地延长血液透析时间；透析液冷却，最终达到35 C。复查TTE现在显示右室扩张和右室收缩功能降低。为了更好地维持血管内容量，患者改用腹膜透析，超滤时间延长，容量状态有所改善。这种情况举例说明了在治疗患有CKD和PH的多病种患者方面的一些挑战、不确定性和管理措施。
肾脏和其他器官之间复杂的相互作用是肾科医生长期面临的挑战。特别是在CKD患者中，指导PH诊断和管理的证据有限，因此临床医生的判断和共同的决策对于避免过度诊断和发现罕见但可治疗的PAH或CTEPH等诊断病例至关重要。需要更好地了解CKD在PH发病机制和预后中的作用（方框3），对肾脏健康和功能的多维度测量有助于进一步了解CKD与PH之间复杂的双向关系。
（完）
