ECMO在急性心肌梗死导致的心源性休克患者中的应用（上）
翻译：顾乔 校对：刁孟元
摘要
背景：尽管针对再灌注采取了新的治疗策略，心源性休克仍与高死亡率相关。短期循环支持设备可为适当的心肌和器官灌注提供足够的支持。
目标：这篇综述旨在评估急性心肌梗死（AMI）引起的心源性休克患者使用静脉-动脉体外膜氧合（V-A ECMO）对生存率的影响。
方法：我们对使用V-A ECMO的心源性休克患者的研究进行了系统评价，分析了ECMO的使用时间，副作用，撤离ECMO，转为移植或升级为长期辅助设备的患者数量。 使用PubMed / MEDLINE，ProQuest和Clinicaltrials.gov 进行文献检索。该方案已在PROSPERO中注册（编号CRD42019123982）。
结果：我们纳入了9项研究，总共1998名成年患者因AMI引起的心源性休克接受V-A ECMO辅助，出院患者的存活率从30.0％提高到79.2％，12个月时的存活率从23.2％提高到36.1％，ECMO运行时间在1.96到6.0天之间，报告的严重不良事件为胃肠道出血（3.6％）和外周并发症（8.5％）。
结论：在AMI引起的心源性休克患者中使用V-A ECMO可提供生存受益；但是由于队列设计和报告的局限性，V-A ECMO治疗效果尚无定论。
1.简介
心肌梗死，占心源性休克患者的5-10％。心源性休克也是急性心肌梗死（AMI）患者死亡的主要原因，报告数据显示心源性休克的发生率从2003年的6.5％增加到2010年的10.1％。
通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）恢复冠脉血流仍然是AMI患者治疗的关键方法。然而尽管进行了最大程度的治疗，其成功率仍然很低。再灌注治疗的新策略已与存活率的提高相关，但各试验之间存在显着差异。
《 2017年欧洲心脏病学会指南》建议在心源性休克中使用短期主动机械支持，推荐等级IIb级，证据水平C。
IABP-SHOCK II试验所示，在AMI和心源性休克患者中使用主动脉内球囊反搏（IABP）不会降低早期或晚期死亡率。尽管心室辅助装置（VAD）和体外膜肺氧合（ECMO）越来越流行，也尚未在临床试验中得到充分评估。
ECMO提供的支持类似于使用离心泵和带有引流和回流套管的膜氧合器的心肺旁路。在冠状动脉血运重建之前或之后，静脉动脉（V-A）ECMO具有保持最佳心输出量的优势，从而可以使用较低剂量的血管活性药物。在一些研究中，它与心源性休克的高生存率（出院生存率高达51％）相关，被用作这些患者的挽救性治疗。与标准治疗方案相比，心肺的恢复的短期和长期均有生存获益。
另外，《体外生命支持组织指南》描述了使用ECMO作为急性心肌梗死后恢复桥梁的方案的特殊算法。
ECMO开始使用后，为确保最佳的血液动力学条件并减少ECMO运行时间，还会使用其他机械设备，例如Impella，这在心源性休克治疗中起关键作用。
最近的试验表明，将V-A ECMO和Impella装置结合使用在所谓的ECPELLA策略中，比采用外科减压的V-A ECMO具有更多的益处，以避免增加在体外支持期间左心室后负荷。
尽管有这样的前提，但是ECMO治疗心源性休克的生存获益并不一致，涵盖了很大范围的百分比，反映了这种类型的机械支持的潜在优势与劣势的巨大差异性。
这篇综述旨在系统地评估V-A ECMO对心肌梗死（ST段抬高型心肌梗塞和非ST段抬高型心肌梗塞）后心源性休克患者的生存影响，潜在益处和副作用。
2 材料和方法
2.1方法
2.1.1 方案和注册。 该方案已在PROSPERO系统审查协议数据库中注册，注册号为CRD42019123982。
2.1.2数据源/搜索策略。我们搜索了Pub-Med / MEDLINE（Inception（Inception（1969）至2019年1月10日）），Pro-Quest（Inception（1988年1月14日）至2019年1月10日）和Clinicaltrials.gov（inception（2005年9月12日）直到2019年1月10日），没有语言限制。从教科书，文章和科学论文的参考书目中手动搜索相关文章。表1中显示了使用的搜索词和详细的搜索策略。
2.1.3 研究选择。我们搜寻了成人接受ECMO进行机械循环支持的心肌梗死并发心源性休克的观察性研究和随机临床试验，并报告了V-A ECMO对生存，ECMO持续时间，与使用ECMO相关的并发症（肢体缺血，脑病，急性肾损伤，感染和出血），以及改用心室辅助设备的机会。只纳入超过10名患者的研究的数据。
2.1.4 数据提取和综合。数据提取由2位作者（MZ和AN）使用标准化数据提取表格独立完成。当发现一项以上的研究出版物时，仅包括数据最完整的出版物。提取的数据包括可识别的信息，研究结果，研究方案的详细信息以及人口统计数据。我们提取了每项研究的特征，包括ECMO的类型；ECMO时间；1、6和12个月的生存率；是否将ECMO用作移植的桥梁。分歧通过所有作者之间的协商解决。
2.1.5偏倚风险。所选研究的质量由2位评价者（MZ和AN）使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）独立评估；根据NOS，评估使用了3种方法学类别：选择（得分0-4），可比性（得分0-2）和结局（得分0-3）。如果得分为7-9，则认为质量较高；如果得分为4-6，则认为质量为中等；如果得分为0-3，则认为质量为低。分歧通过共识解决。
2.2 统计分析。我们使用数据提取表执行了整合，由2位作者独立进行。
3.结果
对于研究选择，图1显示了提供所包括研究的选择过程的流程图。
最初的搜索结果是2,302篇可能相关的文章。对摘要进行了透彻的分析后，结果排除了219篇文章，这些文章涉及的人群类别与本篇综述无关（儿童，孕妇和动物受试者）；因为未报告结果（心肌梗死/心源性休克/ V-A ECMO）排除了681篇文章；排除不足10位患者的123篇报告研究，以及其他病例报告，综述和评论（n = 1,095）。最后还排除了5个重复研究。
全面分析了179条全文。由于缺少生存数据，排除了其中的8个；不包括目标人群，排除了67个；因为他们在ECMO之前使用了主动脉内球囊反搏/经皮心室辅助设备排除了95个；经过深入分析，该系统评价纳入了涉及1,998例患者的观察性研究。
3.1 基线研究和患者特征。表2列出了所包括研究的主要特征。
中位随访期通常在1到12个月之间；在中国进行了3项研究，在台湾进行了2项研究，在德国进行了1项研究，在美国进行了2项研究，在韩国进行了1项研究。所涉患者的平均年龄在55至65岁之间。男性占患者总数的76.02％。
最常见的合并症是糖尿病和中风。Negi等报道了56.2％的患者患有糖尿病；中风发生率相似，从10.9％到14.2％。高血压发生率，Chou等人的研究为55.8％，Chang等人为46.6％，而Huang等人则为45％。几项研究报道了先前的心脏病史。表3总结了ECMO患者的合并症。
3.2 ECMO持续时间。ECMO运行时间长短不一：Chang等人的研究中为1.96天；Wu等人的研究中为2.75天； 在Guenther等人的研究中为5.0天；Huang等人的研究中为4.26天以及在Sandoval等人的研究为6天。
未完待续。