ECPR患者的脑损伤和神经功能预后（下）

翻译：金光勇  校对：刁孟元

生存情况和神经系统预后

72例队列研究（n = 5197，占ECPR患者的83％）报告了ECPR后的生存者人数。在荟萃分析中，合并存活率为29％（95％CI，26-33％；I 2 = 88％ ）。在纳入的研究中，我们未指定死亡时间的差异。23个队列研究（n = 2,608，占ECPR患者的42％）报告了脑死亡作为神经系统预后。在荟萃分析中，脑死亡的发生率为17％（95％CI，12-23％；I 2 = 83％）。67个队列研究（n = 4,614，占ECPR患者的74％）对1,070名存活患者（17％）进行了随访，他们在整个随访时间内都取得了良好的神经系统预后（CPC 1或2）。在荟萃分析中，有24％的ECPR患者获得了良好的神经学预后（95％CI，21-28％；I 2 = 86％ ）。

我们进行了探索性分析，以调查ECPR患者的早期和晚期预后。早期预后定义为出院时或首次CA后30天内的存活率和良好的神经系统预后。晚期预后定义为初始CA超过30天后的存活率和良好的神经系统预后。

早期预后：70个队列研究（n = 5,061，占ECPR患者的81％）报告了早期生存情况。在荟萃分析中，合并的早期生存率为29％（95％CI，26-33％；I 2 = 88％）。60个队列研究（n = 4,142，占ECPR患者的66％）报告了早期良好的神经系统预后。在荟萃分析中，合并的早期良好神经系统预后为25％（95％CI，21-29％；I 2 = 82％ ）。

晚期预后：10个队列（n = 360，占ECPR患者的6％）报告了晚期生存情况。在荟萃分析中，合并的晚期生存率为23％（95％CI，13-34％；I 2 = 65％ ）。15个队列（n = 1,057，占ECPR患者的17％）报告了晚期神经系统良好预后的发生率。在荟萃分析中，合并的晚期良好神经功能预后为21％（95％CI，15-28％；I 2 = 80％ ）。

神经功能预后的预测因子

我们收集了与ECPR结果相关的指定的变量。变量包括年龄，CA的发生位置和CPR时间。对31项报告结果以外的变量进行荟萃回归分析，结果显示ECPR患者院外CA（OHCA）是不良神经功能预后的独立预测因子（p = 0.007）。

为了研究医师经验对ECPR的影响，我们对纳入研究的发表年份进行了亚组分析。出版日期为2008年至2019年，发布的中位数为2016年。2014-2019年期间进行的研究的总体生存结果优于2008-2013年进行的研究（p = 0.02）。此外，我们进行了亚组分析，以研究不同设计对任何神经系统并发症的发生率，良好的神经系统预后和ECPR总体生存率的影响。在回顾性研究与前瞻性研究中，我们发现这些结果没有统计学上的显着差异。

讨论

在这项研究中，我们进行了全面的系统综述和荟萃分析，以识别将ECMO用于特定情况下难治性CA的神经系统并发症。我们纳入了78项研究，共计6,261名ECPR患者，这是为此目的进行的最大的系统评价和荟萃分析。我们发现与ECPR相关的脑损伤发生率很高（27％），其中最常见的是缺氧缺血性脑损伤，其次是缺血性中风，癫痫发作和ICH。在我们的研究中，所有成年ECPR患者的合并生存率为29％，并且有24％的存活患者在随访的任何时间都取得了良好的神经系统预后。荟萃回归分析显示，与院内CA相比，OHCA患者的神经功能更差。这一发现可能是由于OHCA患者从CA到ECMO启动之间的时间间隔更长。但是，需要警惕的是这些因素是在不到一半的研究中收集的。

报告的存活率和良好的神经系统预后在文献中有很大差异。在最近的荟萃分析中，ECPR后的生存率介于27％至40％之间，神经系统良好的预后率则介于15％至84％之间。发生率的差异很大，主要是因为不同的人群具有不同的初始心律失常，病因和CA发生位置。先前研究的主要局限性在于，他们报告了总体生存率和神经系统结局，而未报告神经系统并发症的亚型。一项报告脑损伤亚型的研究是Sutter等对所有类型ECMO进行的系统综述。他们报告说有13％的患者患有神经系统并发症（排除脑死亡患者后为9％）。在他们的研究中，ICH 缺血性中风和癫痫发作分别发生在5％和2％的患者中。但是，该研究并未专门针对ECPR患者。关于成年ECPR幸存者的长期结局，尤其是认知结局，文献资料很少。

ECPR后脑损伤的机制很复杂，因为它与促使ECMO治疗（即CA）的潜在病症以及与ECMO使用相关的并发症有关。CA会因脑血流量减少而导致整体缺氧，并导致脑自动调节功能受损和脑水肿。另一方面，在ECMO期间将患者的血液暴露于体外回路会导致凝血病和促炎状态，进而导致内皮损伤并在非生理性连续血流环境中破坏微循环。猪模型显示，这些炎症反应不仅限于外周循环，还扩展涉及到脑循环。此外，在羊模型中已显示出VA-ECMO的无脉动血流会引起血流和切应力变化，从而直接破坏大脑的自动调节和内皮反应性。由CA和使用VA-ECMO引起的大脑自动调节功能丧失，使大脑循环对系统性血压的变化非常敏感。此外，在ECMO启动之前或ECMO回路无法提供足够的脑灌注之前，由于严重的缺氧和低血压，可能会导致缺氧缺血性脑损伤和脑水肿。相反，相对的高血压和再灌注损伤可能导致脑充血和ICH，特别是如果患者在接受ECMO时出现全身性抗凝或凝血病。缺血性中风可能是由CA患者的脑灌注不足引起的，也可能是由ECMO插管和维持过程中继发的固体和气体微栓塞继发的脑血栓栓塞引起的。

这项研究的优势在于分析中包含了大量的人群。与先前的荟萃分析相比，我们研究中的结局率差异主要是因为关注人群不同。我们的荟萃分析包括所有报告ECPR患者的研究，无论其停搏位置，初始心律和停搏原因如何。这也是检查与ECPR相关的特定类型脑损伤的唯一荟萃分析。但是，我们的研究有一些局限性。首先，一些研究没有报告神经系统并发症的细节。尽管缺乏特异性会导致急性神经系统并发症的发生率被低估，但报告这些并发症的研究覆盖了2,000多名ECPR患者，从而提高了准确性。同时，每个神经系统并发症的定义可能因研究而异。由于这种显著的异质性，我们无法控制神经系统并发症每种亚型的定义。此外，并非所有研究都提供了影响数据，通过CT和MRI检测缺血性脑损伤的敏感性差异很大。此外，由于ECPR时机，ECMO持续时间，神经系统并发症的定义以及整个研究报告的差异性，我们在某些亚组分析中发现了很大的异质性。尽管有6项研究未报告存活率，但我们仍将其纳入神经系统预后分析中，因为在荟萃分析中存活率和良好的神经系统预后并不直接相关，并且我们不希望荟萃分析的比例与算术比例相同。比例的荟萃分析使用特定方法处理小比例，CI调整和研究之间的异质性。我们发现早期预后优于晚期结局的发现受到以下事实的限制：较少的研究报告了晚期预后，并且可能由于导致CA的潜在疾病恶化而感到困惑。研究的回顾性使我们无法推断因果关系。推测的ECPR并发症可能与初始表现（即CA）有关，而不是与ECMO本身有关。话虽如此，尽管在78项研究中有68项是回顾性观察研究，但这些研究被认为是高质量的，代表了现有的最佳证据。最后，存在出版物偏见的风险，因为我们仅包括已发表文献中的可用文章。

结论

1/4的患者在ECPR后出现急性脑损伤，最常见的类型是缺氧缺血性脑损伤。1/4的ECPR患者取得了良好的神经系统预后。有必要对评估ECPR相关性脑损伤的预测因子进行进一步研究。