液体反应性的评估参数

发布时间：2020-06-30 浏览量：11156 次来源：杭州市第一人民医院

翻译：王玉康编辑：李沂玮

摘要

【目的】

基于最近的文献，我们总结了液体反应性动态指标的最新进展。

【最近发现】

实时血流动力学评估是确定被动抬腿试验评估液体反应性的基础。最近非侵入性的手段评估血流动力学状态日渐成为趋势。腹内高压与被动抬腿试验假阴性有关。脉压变异率和每搏变异率的使用有一定限制。其他心肺交互作用方法在不断发展。潮气量负荷试验可克服低潮气量通气的局限性。数据表明，脉压变异率的变化可很好地预测液体反应性。越来越多的证据证实呼气末屏气试验的良好预测性能。上述动态试验指标通过评估特定的指标以防止液体过负荷。此外，小剂量容量负荷试验可能有助于液体管理的决策。

【视频摘要】http://links.lww.com/COCC/A32

【关键词】心输出量，输液，液体反应性，血流动力学监测

前言

输液是急性循环衰竭的基础治疗。但反复补液会增加液体过负荷风险，造成预后不良，尤其是脓毒性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。ICU中约有一半的血流动力学不稳定患者未能从输液中受益。因此，在早期复苏之后，建议首先评估患者的液体反应性，然后再决定是否输液。目前建议优先选择心脏前负荷反应性动态指标，而非心脏前负荷反应性静态指标。本文旨在总结有关前负荷反应性的动态指标相关的最新文献。

被动抬腿试验

被动抬腿试验（PLR）通过将下半身血液移向胸腔来模拟约300毫升血液负荷的血流动力学效应。PLR的模拟效应是可逆的，不需要输注任何液体。大量研究表明，PLR可以预测ICU患者的液体反应性，包括自主呼吸、房颤、低肺顺应性及低潮气量（VT）的患者。

PLR的效应是短暂的，需要进行实时血流动力学评估。最近非侵入性的手段评估血流动力学状态日渐成为趋势。

最近有人根据脉搏血氧饱和度描记的信号波形计算了周围灌注指数。血氧饱和度波形分为搏动部分和非搏动部分。搏动部分由搏动性动脉血流吸收的可变光谱后形成，反映了一个心动周期中手指血液量的变化，也可能反映了每搏量的变化。非搏动部分是被皮肤、骨骼和组织吸收的恒定光量。灌注指数是搏动信号幅度与非搏动信号幅度的比值，具有预测评估前负荷反应性的能力（图1）。PLR期间CO增加是对液体反应性极好的预测指标，因此，PLR期间灌注指数的变化可用于预测液体反应性（图1）。灌注指数测量的精确度和最小有效变化值分别为1.6％和1.2％，这些值远低于PLR期间CO变化的阈值（9％），因此，该方法可正确应用于评估液体反应性。为明确这一结果须进行进一步研究。

基于生物电阻抗法进行CO监测是一种完全无创的技术，该技术利用低压高频震荡电流通过胸腔时发生的相移来估测每搏量。PLR时以脉冲轮廓法监测的CO增加超过10％为基准，基于生物电阻抗法测定CO增加超过10％的AUROC为0.88。PLR达到血流动力学最大效应的时间在30～60s之间，而生物电阻抗法测定CO一般超过8s。先前基于生物阻抗法的研究是平均在30s测定CO，这一方法无法跟踪PLR期间脉搏轮廓法CO的变化。这体现了实时监测CO的重要性。ICU患者可使用毛细血管再充盈时间（CRT）评估外周血流灌注。ANDROMEDA-SHOCK研究发现，对于脓毒性休克早期CRT指导血流动力学复苏要优于乳酸。最近一项研究发现，PLR期间CRT的下降（临界值为-27％）提示患者存在液体反应性的AUROC为0.94。CRT变化率的预测价值优于基线CRT。

PLR具有一定的局限性。在没有IAH的情况下，PLR能够可靠地预测液体反应性（AUROC为0.98）；但存在IAH的情况下，PLR无法预测液体反应性（AUROC为0.60）。具体原因需对PLR期间静脉回流成分进行深入研究。

心肺交互指标

脉压变异率和每搏变异率

在控制性机械通气时，脉压变异率（PPV）和每搏变异率（SVV）已广泛用于预测液体反应性。有关腹部手术的研究表明，PPV高于13％（前负荷依赖状态）提示进行液体复苏可优化大观循环和微循环。此时应立即纠正前负荷依赖性，以防止微循环不足。但是，对于合并明显自主呼吸和心律失常的患者，对PPV或SVV的解释是不可靠的；而对于低潮气量（VT）、肺顺应性下降及合并IAH的患者，对PPV或SVV的解释也是不可靠的。此时需考虑其他心肺交互的指标。

潮气量负荷试验

为克服PPV和SVV在低潮气量（6ml/kg）通气时的局限性，最近有人提出了一种潮气量负荷试验（TVC），此时需将潮气量从6ml/kg瞬时增加到8ml/kg并维持1分钟。结果发现，PPV的绝对值增加至少3.5％，SVV增加至少2.5％，可以可靠地预测低潮气量通气时的液体反应性。TVC的主要优势在于它无需使用任何复杂的设备就可以预测低VT通气患者的液体反应性，它仅需一根简单的动脉导管就可以追踪PPV的变化。ARDS患者肺的顺应性下降，往往又需要低VT通气，TVC在ARDS患者中的可靠性有待进一步研究。

腔静脉直径随呼吸变异度

在最近的大型荟萃分析和多中心观察性研究中，人们开始质疑经胸心脏超声评估下腔静脉直径随呼吸变异度（deltaDIVCd）预测液体反应性的可靠性。deltaDIVCd的一些局限性与PPV相似（例如低VT、IAH和低肺顺应性等）。然而，即使在PPV正确适用的条件下，deltaDIVCd仍不如SVV那样准确地预测心脏手术后患者的液体反应性。Zhang等通过对129例接受低VT通气的非孤立性左心室功能不全患者的数据进行分析后发现，deltaDIVCd对容量反应性具有一定预测价值。荟萃分析显示deltaDIVCd对存在自主呼吸患者液体反应性的具有预测价值的AUROC 为0.80。55例合并心律失常的非气管插管患者的数据显示，deltaDIVCd的预测表现（定义为下腔静脉塌陷指数）是可以接受的（AUROC为0.93；界值为39％）。腹部手术（AUROC为0.85；界值为21％）患者和血管手术（AUROC为0.92；界值为37%）患者的上腔静脉塌陷指数对液体反应性预测价值的可靠性已在经食道超声心动图上得到证实。但是，上述指标在ICU患者中的预测价值相对较低（AUROC为0.75）。

呼气末屏气试验

呼气末屏气试验（EEO）需要在呼气末中断机械通气15 s并测量CO或其替代物的相关变化（图2）。EEO持续时间短，期间必须进行实时血流动力学评估（图2）。荟萃分析显示，EEO期间CO的增加达5％可有效预测患者的液体反应性，合并AUROC为0.96。

最近有研究质疑EEO在低VT通气患者中的可靠性。显然，VT越低，EEO的血流动力学效应越低。然而，据Jozwiak等报道，对于通气量为6.2ml/kg预测体重（PBW）的ICU患者，EEO的预测价值极高（AUROC为0.98）。

EEO的潜在限制是俯卧位通气。Yonis等对进行俯卧位通气的ARDS患者（VT为6ml/kg PBW）进行研究后发现，EEO无法可靠地预测液体反应性（AUROC为0.65）。对于行俯卧位通气的神经外科患者（VT为6或8ml/kg PBW），EEO也不能很好地预测其液体反应性。俯卧位期间EEO不良表现究竟是低VT的缘故还是存在其他机制有待进一步阐明。

与PLR类似，EEO期间也需要进行精确实时的血流动力学监测。脉搏轮廓法是合适的，因为它具有很高的精度。如果使用不太精确的方法（如超声心动图）来评估EEO的效果，则需要更为谨慎。为了克服这种潜在的局限性，有人提出在EEO期间联系测定VTI的变化。结果发现，屏气前后VTI变化的绝对值可准确地预测液体反应性，界值为13％。经食道超声心动图检查也报告了类似的发现（界值为9％）。

其他心肺交互试验

肺复张也可用于预测低VT通气患者的液体反应性。最近，Messina等通过在不同的吸气压（0、15、25和35cmH2O）下分别进行四次叹气动作，并监测每个步骤中的血流动力学参数以预测患者在压力支持通气（PSV）期间的液体反应性。结果发现，最好的预测指标是收缩压的（负向）斜率（AUROC为0.99；界值为-4.48）。为增强其实用性，该方法未来需要计算机自动化计算以确定血压的斜率。最近有报道，对于低VT通气的神经外科患者，PEEP短时间内升高5cmH₂O所产生的CO下降幅度对容量反应性具有良好的预测价值（优于基线PPV和SVV）。未来仍需进一步研究以证实上述发现。

小剂量容量负荷试验

临床医生对容量反应性的界定标准不一。通常，在不到30分钟内输注射250～500ml液体后CO增加大于15％可定义为存在液体反应性。只要可以测量CO，液体负荷试验就是评估液体反应性最直接的方法，但它根本无法预测患者的液体反应性。事实上，约有50％的患者对液体无反应，因此，液体负荷试验这一行为就可能会让患者输注不必要的液体，如果反复进行，则有液体过负荷的风险。这就是为什么提出了一种小剂量液体负荷试验的原因。小剂量液体负荷试验通常在极短时间内输注100ml液体。Biais等对手术过程中低VT通气的患者进行分析后发现，2分钟内进行小剂量液体负荷试验（100ml）引起的脉搏轮廓法的CO升高达6％可预测液体反应性（AUROC为0.95；界值为5％）。荟萃分析报告发现小剂量液体负荷试验预测液体反应性的AUROC为0.91（0.85～0.97），敏感性为82％，特异性为83％。因此，当无法使用其他试验时，应考虑采用小剂量液体负荷试验。此时需实时连续监测CO，因此小剂量液体负荷试验与PLR相比没有显著优势。

结论

预测患者的液体反应性有助于筛选可以从输液中受益的患者，并可以有效防止不必要的液体输注。最近的文献关注于预测液体反应性动态指标的最新进展（表1）。在ICU中，除了IAH外，PLR可用于所有机械通气患者和非机械通气患者。为了扩展PLR的使用，有必要开发更多实时无创的评估工具。目前PPV等动态指标仍然有用，但其应用在低VT通气时受到限制。在过去的几年中，其他心肺交互作用方法在不断发展。任何情况下，输液的决定都不应仅仅基于液体反应性的存在，还需要考虑是否存在血流动力学不稳定以及是否存在液体过负荷风险。