肺栓塞的右心管理（下）

发布时间：2020-07-17 浏览量：10620 次来源：杭州市第一人民医院

翻译：蔡学英校对：李沂玮

关键字：肺栓塞，右心衰竭，肺心病，大面积肺栓塞，体外膜肺氧合（ECMO），右心室支持装置（RVAD）

关键点：

对因肺栓塞（PE）导致的血液动力学障碍的管理，需要了解急性右心室衰竭的病理生理学知识。
如果患者病情不稳定，则优先考虑通过全身溶栓药物、血管内手术、外科血栓切除术或启动ECMO以迅速减少血凝块。
PE引起的右心衰竭可通过全身血管收缩剂和正性肌力药而获益。
右心室辅助装置可能对PE引起的右心衰竭起一定支持作用，但还需要更多的研究以证实。

（续前）

维护心脏输出：正性肌力药物

正性肌力药物还可以改善急性不稳定PE患者的血流动力学。作者建议，如果有证据表明在使用升压药稳定血压后仍存在低心输出量状态，则增加正性肌力药。肾上腺素可能具有血管收缩和正性肌力作用，因此可能是有用的。大多数临床经验是使用多巴酚丁胺，剂量通常为3至5 ug/kg/min，尽管需要10 ug/kg/min，但临床上很少实践。研究已显示多巴酚丁胺可降低肺动脉弹性和阻力，并在压力负荷引起的右心衰竭时恢复右心室（RV）与肺动脉（ PA）偶联。作者建议监测终末器官灌注的指标，例如尿量、精神状态和毛细血管充盈，以及用于右室功能和心输出量的连续床旁超声心动图以指导滴定。非侵入性心输出量设备可能会有所帮助，但是在右心衰竭时并不准确。如果有中心静脉，可测量并以65％至70％的中心静脉饱和度为目标，作为复苏的终点，因为它反映了氧气的供应和需求。如果血红蛋白水平和耗氧量不变，则中心静脉饱和度的降低可反映出心输出量。多巴酚丁胺确实具有某些血管舒张特性，如果单独使用会导致低血压。但是，当将其加入去甲肾上腺素之上时，降压作用通常很容易平衡。相反，米力农因其有效的降血压作用而常被称为血管扩张剂。PE的动物模型表明多巴酚丁胺和米力农均可有效改善右室功能。一些专家更喜欢米力农，因为它从理论上降低了心律失常风险，并且优先有肺血管舒张作用。但是，在PE高危组情况下，米力农可能会导致低血压。作者承认米力农的肺血管舒张特性在失代偿性肺动脉高压中具有独特的重要作用，但不建议将其用于PE引起的急性休克。左西孟旦是一种钙增敏剂，可以改善右室肌力和PVR，在初步研究中显示出一定的希望，但目前尚未在美国使用。多巴胺根据所用剂量会对心输出量和血管张力产生各种不同的影响，但由于其不可预测性、心律不齐发生风险的增加以及其他优质药物的替代，导致它不受欢迎。

当使用正性肌力药时，临床医生必须密切监视是否发生了心律失常，因为它们在急性右心功能障碍患者中非常普遍且具有毁灭性。急性右室衰竭对房室分离的耐受性差。衰竭的右室依赖心房收缩来维持前负荷。窦性心动过速在一定程度可增加心输出量，但超过一定范围后，随着充盈时间减少会导致右室和左室的前负荷减少。此外，过度的心动过速本身会增加右室心肌做功，并进一步加剧供需不匹配。地高辛有时用于患有肺动脉高压的慢性右心功能障碍的患者，因为它会增加肌力而不增加心率（并有助于控制心率），但它在急性右心室衰竭环境中没有作用，因此在PE方面尚未进行研究。

右心室后负荷管理：肺血管扩张剂

作者强调，在不稳定的PE患者中减少右室后负荷的最重要方法是迅速减少血栓负荷。对于稳定状态的PE，肝素单药就足够了。一项研究显示单独使用肝素24小时后， PVR下降程度达到16％。该发现可能是由于肝素对血小板凝集的抑制作用所致，既促进血凝块的溶解，又限制血管活性物质的释放。在不稳定的患者中，人们一直有兴趣探讨肺血管扩张药治疗，因为人们认识到，PE后PVR的增加不仅是由血栓本身引起的，而且还由炎症和神经激素的级联反应引起。

长期以来，肺血管扩张药已被用于治疗肺动脉高压症。一项小型随机研究显示，静脉注射依泊汀醇与常规治疗PE联用并不能显著改善右心功能。尽管传统上由于低血压的原因限制了全身静脉药物的使用，但吸入性依泊汀和一氧化氮具有较短的半衰期和有限的全身吸收率，这使得它们在PE治疗中成为了有前景的方法。吸入性肺血管扩张剂通常用于不稳定，且患有各种形式的右心衰竭并伴有PVR升高的患者。吸入的血管扩张剂除了可以降低PVR以外，还可以通过优化通气/灌注（V/Q）比例来改善氧合。重症患者，包括PE患者，通常伴有V/Q失调，因此，吸入性肺血管扩张剂优于静脉注射或口服药物。最近，随机双盲多中心研究比较了吸入iNO与安慰剂治疗中等风险PE患者的效果。虽然这项研究未能显示出主要结果（正常肌钙蛋白水平和超声心动图标准的右室功能的组合）的显著差异，但仍发现24小时内右室功能不全的超声心动图参数有改善的趋势。iNO在PE中可能起作用，但需要更多的研究来进一步阐明。对于在PE发展为慢性血栓栓塞的患者，riociguat是一种口服肺血管扩张药，已被证明可以改善血流动力学和患者症状。

处理呼吸衰竭：气管插管和机械通气

PE患者可能会出现几种气管插管和机械通气的适应症。严重低氧血症可能由于V/Q比例失调、分流和混合静脉血氧含量降低引起。与其他很多重症患者相反，PE患者应尽可能避免气管插管和机械通气，因为血流动力学崩溃呈高风险。用于气管插管的诱导用药可能导致交感神经张力降低和全身血压显著降低，右室灌注和右室前负荷下降。此外，它们还可能对心肌有直接的负性肌力作用，进一步降低心输出量。呼吸暂停的短暂时间可能导致低氧血症和高碳酸血症，两者都可能导致PVR急性上升。正压通气，尤其是在潮气量过高的情况下，也可能导致PVR升高并恶化右心功能。如果认为有必要进行插管，则可以通过确保血管加压药随时可用并密切监测血流动力学的前提下来降低心血管衰竭的风险。应避免使用潜在的血管扩张药/负性肌力药如丙泊酚，应考虑使用血液动力学影响小的药物，例如依托咪酯或氯胺酮。能使诱导剂/镇静剂的不良影响达到最小化并最大限度提高患者依赖生理呼吸力学，以避免围手术期低血压和低氧血症的策略是清醒气管插管。在1个小样本病例报道中，使用该策略插管的急性右心衰竭患者在插管后24小时内存活率达88％。在该人群中进行气管插管时，应强调适当的利多卡因局部麻醉，以减少操作过程中交感神经张力的突然改变。

在给患者面罩给氧时以及在气管插管后，都应注意避免肺过度膨张。值得注意的是，低潮气量和高潮气量都可能增加PVR，因此必须避免肺不张和过度膨张，并且可以使用类似于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的肺保护通气策略。同样，较高的呼气末正压（PEEP）水平可能会挤压肺血管从而导致PVR升高，而其肺泡扩张和改善氧合的作用可能会降低低氧性血管收缩和PVR。在这一人群中，没有一种单一的PEEP策略被证明是优先推荐的，因此潮气量和PEEP应仔细滴定，以兼顾气体交换和血流动力学。俯卧位已被证明可以减轻ARDS中的右室负荷，但认为这与改善肺泡扩张和气体交换有关，并不推荐用于PE引起的右心衰竭（表2）。

机械辅助治疗右心室衰竭：体外膜肺氧合和右心室辅助装置

如果重度休克或低氧血症对先前讨论的传统治疗方法无效，则可以使用机械辅助手段。机械辅助手段可以采用体外膜肺氧合（ECMO）或右心室辅助装置（RVAD）。因为循环衰竭比呼吸衰竭占主导地位，所以VA-ECMO是通常被推荐的而不是VV-ECMO。迄今为止，尚无前瞻性研究评估ECMO在PE中的作用。回顾性的单中心研究显示VA-ECMO的早期使用可导致90天存活率高达95％。放置ECMO的患者有时会进行外科血栓清除术或导管定向溶栓，但许多患者仅接受抗凝治疗。值得注意的是，该研究中的患者在病程早期就接受了评估并接受ECMO治疗，而不是传统地使用ECMO作为挽救治疗。另有对病例报告的系统综述发现总体存活率为70%，其中有一半以上的患者在心脏骤停后接受ECMO治疗。另一种侵入性较小的方法可能是使用经皮RVAD。一个小样本研究报道了Impella RP（一种可增加右室心输出量的经皮微轴泵）联合应用导管定向溶栓的情况，效果良好。类似于ECMO，临时RVAD的目标是支持右心血流动力学，直到急性损伤且PVR降低到足以允许撤机。

总结

急性右心衰竭仍然是PE相关死亡的主要原因。尽管缺乏可靠的数据来指导重症患者的治疗，但临床医生仍可以运用他们对PE引起的右室和病理生理学的知识来对每个患者量身定制治疗方案。首先，临床医生必须决定一种减少血凝块的策略。临床医生应谨慎评估容量状态，并明智地进行复苏，同时要注意容量过负荷，避免右心功能恶化。血管加压药可用于增加SVR/PVR，维持全身血压并增加冠状动脉灌注。有时需要正性肌力药来维持足够的心输出量和左心室充盈，并改善右心室/肺动脉耦合。理论上，肺血管扩张剂有一定的作用，但缺乏证据。除非必须，否则应避免进行插管和机械通气，并且在插管时应采用清醒气管插管。ECMO在支持PE引起的心肺衰竭方面起着重要作用，而RVAD在未来可能会发挥越来越大的作用。