重症患者发生AKI增加死亡率？

发布时间：2020-10-07 浏览量：21844 次 来源：杭州市第一人民医院

重症患者急性肾损伤发病率与死亡率呈负相关：一项系统性回顾研究



翻译/总结：黄盼盼，校对：王玉康


摘要
背景：重症监护病房（ICU）患者急性肾损伤（AKI）的发病率和死亡率存在显著差异。本研究旨在探讨ICU患者AKI发病率与死亡率之间的相关性。
方法：本研究纳入2004年至2018年5月1日期间发表的有关成人ICU-AKI患者的临床研究。通过对MEDLINE、EMBASE和Cochrane库进行检索，采用回归模型分析不同研究中AKI的发病率和死亡率之间的相关性。
结果：本研究共纳入76个队列研究，包括564455例ICU患者（年龄中位数为60.5岁；男性占59.5％）。所有队列研究的结果均显示，AKI发病率与死亡率不具有正相关性。不仅如此，随着AKI发病率的增加，AKI患者的死亡率显著降低，相关系数（R^2）为0.18，回归系数（beta）为-0.25（P <0.001）。
结论：AKI的发病率与死亡率负相关，提示人们对AKI的关注增加可能会改善预后。其因果关系仍需进一步研究证实。
关键词：急性肾损伤，急性肾衰竭，病例量效应，重症监护病房，回顾性研究
 
前言
急性肾损伤（AKI）是重症监护病房（ICU）中的常见疾病，对重症患者的死亡率有负面影响。肾功能受损会影响人体内环境稳定，使体液管理复杂化，最终导致患者预后不良。自从AKI中RIFLE、AKIN和KDIGO等标准的引入，已有许多临床研究报告了AKI患者的发病率和预后情况。Susantitaphong等全面研究了自引入RIFLE标准以来有关AKI的流行病学研究，采用KDIGO等效标准后也证实了AKI严重程度与不良预后的相关性。
值得注意的是，重症患者AKI的发病率和死亡率存在显著差异，这可能与基础疾病与AKI的病因并不完全一致有关。相反，提高对AKI的认识将有助于改善针对AKI患者的治疗措施。最近已有人开发了一种用于建立AKI早期诊断的模型。此外，目前也有研究正在开发一种用于早期识别AKI的机器人学习系统。针对AKI患者的标准化集束化治疗方案有望改善AKI患者的预后。因此，如果对AKI可以实现早期识别并正确管理，那么，AKI的发生就未必与预后不良有关。
本研究假设AKI的发病率和死亡率之间存在负相关。本研究通过对近期发表的有关重症患者AKI发病率和死亡率的临床研究进行分析，进而探讨ICU患者AKI发病率与死亡率之间的相关性。
 
材料和方法
研究设计和搜索策略
所选研究需符合AKI的诊断标准：RIFLE、AKIN和KDIGO诊断和分期标准。本研究方案已在国际前瞻性系统评价数据库中进行了注册（CRD 42019129322），并遵循PRISMA指南标准进行系统审查。
检索词几乎与Susantitaphong等的早期研究相同。2018年5月15日我们使用MEDLINE、EMBASE和Cochrane库对2012年8月至2018年5月1日发表的有关重症患者AKI发病率和死亡率的临床队列研究进行检索。
排除标准：非成人研究、缺乏KDIGO等效AKI定义标准的研究、缺乏非AKI队列对照的研究、缺乏死亡率数据的研究、缺乏短期（30天）结果评价的研究、小样本量（小于500人）研究、病例-对照或个案报告、同一队列的二次报道、非重症研究和非英文研究等。
本研究以纽卡斯尔-渥太华质量量表对所纳入的队列研究进行质量评定。研究选择和质量评定均由2名人员独立进行，任何存在差异的情况需与第3人讨论后协定。
 
数据提取
我们对纳入的所有研究进行全文审查。首先分析每项研究的基线特征（采用AKI标准的研究设计）、受试者人口学特征（样本量、年龄和性别）和临床结果（AKI患者数量、发病率、重度AKI的比例和死亡率数据）。依次采用ICU死亡率、住院死亡率和30天死亡率作为评价结果。此外，本研究还涉及到综合ICU、外科ICU和内科ICU等不同类别的数据结果。
本研究中轻度AKI即1期AKI，重度AKI是指2期和3期AKI，所有分级需通过KDIGO等效标准验证。
 
统计分析
基线数据中连续变量以四分位间距（IQR）的中位数表示，分类变量以百分比的频率表示。采用回归模型分析不同研究中AKI的发病率和死亡率之间的相关性。如果回归曲线具有统计学意义，则使用最小二乘法加权每个队列中的患者数量，并计算相关系数（R^2）和回归系数（beta）。随后采用ICU分类进行亚组分析。此外，我们还分析了AKI发病率与AKI严重程度之间的关系以及不同AKI严重程度与死亡率之间的关系。所有研究的P值均取双侧，P <0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均采用JMP Pro 13（SAS Institute，Cary，NC）软件进行。
 
结果
系统回顾
2004年至2012年8月23日之间共有22项研究符合纳入标准（图1）。随后，我们使用MEDLINE、EMBASE和Cochrane库进行了最新的文献进行检索，分别获取2051、1786和552份可能的相关报告。通过筛选，4340份排除在外（图1）。通过MEDLINE鉴定，部分文献包含了一个以上的独立合格队列。最新的49份报告共纳入了54个符合要求的ICU队列。

目前共纳入76个队列研究，共564455名成年重症患者。通过纽卡斯尔-渥太华队列研究量表评定，所纳入的队列研究中31份（占43.7%）质量中等（4～6分），40份（56.3%）质量良好，0份质量低下（0～3分）。
 
基线特征
纳入本研究的队列的基线特征如下表（表1）。受试者的年龄中位数为60.5岁，男性占59.5%。

整个队列AKI发病率为35.6%（IQR，25.9～50.8）。整个队列和每个队列中AKI患者的死亡率分别为14.9%（IQR，9.6～19.8）和28.0%（IQR，17.0～36.3）。来自欧洲、北美和亚洲的人群占78.9%（60/76）。综合ICU占比最高，达67.1％（51/76）。
 
AKI的发病率和死亡率
每个队列中AKI的发病率与死亡率之间的关系如下图（图2）。

每个队列中所有患者的死亡率与AKI的发病率无相关性（P为0.73）（图2A）。相反，AKI患者的死亡率随着AKI发病率的增加而降低（P <0.001）（图2B）。此外，通过对临床上最常见的综合ICU的51个队列进行分析后发现，重症患者AKI的发病率与死亡率之间存在相似的关联（P <0.001）（图2C）。

我们进一步研究了每个队列中AKI的发病率与AKI严重程度之间的关系（图3）。在AKI发病率较高的人群中，重度AKI的比例明显增高（P为0.006）。

不论是轻度还是重度AKI，其发病率的增加与死亡率呈负相关（图4），轻度AKI患者P <0.001，重度AKI患者P <0.001。
 
讨论
本系统回顾共纳入了76个队列中564455名重症成人患者数据。结果显示，随着AKI发病率的增加，ICU中AKI患者的死亡率降低。
AKI在重症患者中的发病率存在异质性（报告的发病率从5.9%至82.5%不等）。这种差异可能是与患者的基线特征、基础疾病的严重程度、AKI的病因以及每个ICU的管理策略等方面有关。本研究中，整个队列的死亡率也各不相同，且与每个队列中AKI的发病率无关。
出人意料的是，随着AKI发病率的增加，ICU中AKI患者的死亡率却在降低。进一步的分析发现，不论是轻度AKI还是重度AKI，其发病率的增加与死亡率均呈负相关。AKI的严重程度不能解释发病率与死亡率之间的负相关。另一方面，对于ICU患者中AKI发病率较低的人群，轻度AKI患者的死亡率反而更高，这一现象可能与人们对AKI的识别不足有关。对AKI有充分认识的单位可能采用了标准化集束化AKI管理策略，也可能与重症医生和肾内科医生的联系紧密有关。
预防重症患者发生AKI对改善临床结局具有重大意义。但本研究的数据表明，以AKI的发病率作为质量管理指标是不合适的，因为AKI的发病率高并不意味着死亡率增加。最近，一些旨在评估电子警报系统或机器人学习程序早期诊断AKI效果的研究提高了人们对AKI的认识。对AKI的警惕有助于改善预后。
本研究有一定局限性。首先，本文纳入的所有研究均为观察性研究，且超过50%是回顾性队列研究，这些研究可能存在异质性，也可能存在潜在的混杂因素。其次，本文排除了小样本量的研究（小于500人），部分随机研究以及多数发展中国家的研究可能会被排除在外。最后，观察性研究不能确定临床因素与结局预后之间的因果关系。



结论
综上所述，即使采用标准化的AKI诊断标准，ICU患者中AKI发病率的增加也不会增加患者的死亡率；相反，ICU中AKI患者的发病率和死亡率呈负相关。上述现象表明，有经验的医疗团队、提高对AKI的识别意识以及良好的管理策略是改善ICU中AKI患者预后的关键。