肺超声---胸腔积液量的评估

发布时间：2020-04-28 浏览量：26191 次 来源：杭州市第一人民医院

王淑敏   张丽            

                                 

过去研究中胸腔积液多采用前后位胸片诊断，如果评估胸腔积液的量，多采用侧卧位胸片[1]，Collins等的一项早期研究显示站立位胸片，胸腔内如果存在175ml液体就会出现肋膈角变钝，但是这一发现存在变异，有时候需要达到525ml才可以显示肋膈角变钝[2]。但是对于仰卧位的病人，如ICU病人，胸片对于积液的诊断不敏感，常常大量积液才可发现。

超声对于胸腔积液的诊断成为不可替代的影像学方法，超声可以发现正常生理状态下的胸腔积液(5ml) [3]，积液量>100ml超声评估的敏感性可达到100%。超声虽然对于胸腔积液的诊断敏感，但是笔者认为目前的超声对于积液量评估的规范存在不一致性。


1.     胸腔积液超声测量切面


超声对于积液量的评估多针对ICU病人，这类病人处于仰卧位，而仰卧位常规的胸片对于积液不敏感，所以对于这一类病人的超声评估具有极为重要的价值。

胸腔积液是体位依赖性的，所以不同体位可能测值不同，所以必须有个标准测量切面进行比较。所以较早的研究采用仰卧位进行超声测量[5]，并与侧卧位胸片和积液抽吸量进行比较。

超声测量为探头位于腋后线，以肋间隙为声窗，最大积液量的测量是萎陷肺与后胸壁之间的最宽距离。这项研究探头采用横切面放置，探头不可倾斜和成角，否则可能高估积液宽度。研究也显示超声对于积液宽度的测量标准差变异较大。

其原因主要包括：

  1. 胸腔大小影响积液量的测量(如同样的积液量个头高矮可能导致分布产生差异)、

  2. 膈肌位置不同(如膈神经麻痹导致膈肌抬高)产生分布差异、

  3. 萎陷的肺常常重量更重，从而导致液体的移位，从而影响液体的形状。


研究显示超声虽然测量值标准差变异较大，但是与抽吸积液量的相关性比侧卧位胸片更好。


另一项研究增加了呼气末和吸气末的测量，同时比较了肺尖部和肺底部测量值，探头与前述研究放置位置类似，结果显示在呼气末，肺基底部的液体测量与抽吸的积液量相关性好，而且右侧胸腔积液量相关性更高[6]。


虽然也有研究认为可以采用仰卧位或半侧卧位，探头纵切[7]，但是笔者认为这种测量可能重复性更差，但是仰卧位病人如何放置探头还是值得继续探讨的问题。


2.     积液的定量是超声诊断的难点

有研究显示：

  • 积液宽度20mm，估测平均积液量380ml±130，

  • 积液宽度40mm，估测平均积液量1000ml±330[5]。

  • 因为积液量的变异较大，所以有研究显示积液宽度大于50mm，预测积液量>500ml的阳性预测值达到92%[8]，该研究超声测量切面也采用横切面。

  • 也有采用公式评估积液量，V (ml) = 20 × Sep (mm) [9]，Sep为呼气末、横切面(与人体纵轴垂直)脏壁层之间液体最宽处。


参考文献：
1.       Woodring J H. Recognitionof pleural effusion on supine radiographs: how much fluid is required?[J]. AjrAmerican Journal of Roentgenology, 1984, 142(1):59. （Q2，3.161）
2.       Collins JD, Burwell D,Furmanski 5, Lorber P, Steckel AJ. Minimum detectable pleural effusions: aroentgen pathology model.Radiology 1972;105:51-53.（Q1，7.608）
3.       Gryminski J , Krakówka, Pawel, Lypacewicz G .The Diagnosis of Pleural Effusion by Ultrasonic and Radiologic Techniques[J].Chest, 1976, 70(1):33-37. （Q1，9.657）
4.       Kalokairinou-Motogna M ,Maratou K , Paianid I , et al. Application of color Doppler ultrasound in thestudy of small pleural effusion[J]. Medical Ultrasonography, 2010, 12(1):12. （Q2，1.674）
5.       Eibenberger K L , Dock W I, Ammann M E , et al. Quantification of pleural effusions: sonography versusradiography.[J]. Radiology, 1994, 191(3):681-684. （Q1，7.608）
6.       Vignon P , Chastagner C ,Berkane V , et al. Quantitative assessment of pleural effusion in criticallyill patients by means of ultrasonography*[J]. Critical Care Medicine, 2005,33(8):1757-1763. （Q1，6.979）
7.       Mayo P H , Schnobrich D ,Velez M I , et al. Ultrasound in the diagnosis and management of pleuraleffusions[J]. Journal of Hospital Medicine, 2016, 10(12):811-816.
8.       Roch A , Bojan M , MicheletP , et al. Usefulness of Ultrasonography in Predicting Pleural Effusions >500 mL in Patients Receiving Mechanical Ventilation[J]. Chest, 2005,127(1):224-232. （Q1，9.657）
9.       Balik M , Plasil P ,Waldauf P , et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid inmechanically ventilated patients[J]. Intensive Care Medicine, 2006,32(2):318-321. （Q1，18.967）