胸腔超声检查（下）—肺超的应用

肺超鉴别肺水肿与ARDS
在机械通气的危重病人中，可能难以区分急性心源性肺水肿（ACPE）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺超检查有助于区分两者。

肺超检查中发现双侧多条B线表明存在肺间质综合征，病因可以多种疾病。B线缺乏特异性。因此，能够识别某些因素以增加诊断特异性，是非常重要的。

急性肺水肿的B线是左心房压力升高引起的。随着左心房压力的升高，肺小叶间隔内的小静脉充血，与脏层胸膜表面邻接，肺超显示为B线。小叶间淋巴管充血以及肺泡腔内积液也可能是促成因素。

相比之下，ARDS的B线是由原发性肺部损伤引起的，它们是由与脏层胸膜表面相邻的异常形成的，这些异常直接源自肺部损伤。

肺小叶（本图来源于网络）

急性肺水肿->左房压增高->小叶间隔小静脉充血-小叶间淋巴管充血-肺泡积液-->B线

在ARDS患者中，肺超表现具有特征性。

• 在非重力依赖肺野中，存在双侧非均匀分布的B线。在背部肺野中，B线更为密集，甚至呈表现为“白肺”。

• 实变区域通常出现在背部肺野中，尤其是在基部，伴静态或动态支气管充气征。

• 在融合的B线区域，“肺部滑动”通常会减少或消失。

• 胸膜线出现不规则、增厚和粗糙，并伴有多个小实变。

原发和继发ARDS的肺部超声表现相似。

ACPE的超声表现

• 以间质综合征为特征，均匀地累及前肺和后肺。前肺野可能受到的影响较小，B线分布均匀，不夹杂正常通气模式（A线）的区域。

• 胸膜线平滑，肺部正常滑动。

• 在某些情况下可以发现小的实变，尤其在后肺基部。 

• 胸腔积液很常见，通常比ARDS多。

肺超检查有助于区分ARDS和ACPE，但存在陷阱。 有时候患者可能同时患有ARDS和ACPE， 仅凭肺超检查很难将它们区分开。 在这种情况下，超声心动图检查可以观察心脏器质性变化并可评估左心房压力。

图3：区分ARDS和ACPE的肺部超声检查示例。a： 光滑的胸膜表面与融合的B线相关， 这种模式是ACPE的特征。b：胸膜表面不规则、小范围实变，这种模式是ARDS的特征。c：夹杂正常区域的B线，这种模式是ARDS的特征。d：非跨叶实变，这种模式是ARDS的特征。

肺超评估肺栓塞（PE）
 肺超检查可通过三种不同方式用于评估PE：单独应用、与重症心超结合、与预检概率结合使用。

• 肺部超声可以观察累及胸膜下方的周围型栓塞。它们通常为楔形或圆形的小实变，边缘清晰。它们最常见于下肺后部区域。该发现的价值有限，因为它对PE的诊断敏感性仅为74％。另一个限制是该发现可能与时间有关（根据赵格格有限的经验，此可观察的时间窗非常短暂）。 

• 将肺部、心脏和静脉超声联合评估中可以提高PE诊断特异性。
  

• 在PE的诊断检查中，肺超可以与预测风险评分有效结合。举个例子：一个临床怀疑肺栓塞的病例，心超没有发现栓子，但下肢静脉发现血栓，其肺栓塞的风险评分大大增高。

肺超评估肺炎和肺间质病变
肺超可用于肺炎的诊断。但一定需要与病史、体格检查和实验室检查结果相结合。

以胸部CT作为肺炎诊断的“金标准”，那么肺部超声优于胸部X线，其诊断准确性接近胸部CT。

肺炎的肺超特征是实变。

• 肺超可以发现局限于胸膜下方的小范围实变。也可以是非跨叶的或跨叶的（占据整个肺叶）大范围实变。

• 肺炎的肺超特征是边缘形状不规则、锯齿状且有些模糊，并带有彗星征。

• 动态支气管充气征提示肺炎，表现为实变区域内的点状或线性高回声结构，随呼吸周期同步移动。

• 实变在彩色多普勒超声中具有典型的表现：循环均匀分布、血管边缘规则。

• 细菌性肺炎可能会坏死并形成脓肿，表现为实变区域中出现圆形或椭圆形的无回声病变。肺脓肿的边缘可能有回声，并可包含气体伪像。

• 肺部超声造影（CEUS）显示动脉相和强化时间短。CEUS可用于区分性炎性和栓塞性肺实变，特别是在胸部CT检查不确定的患者中。CEUS可用于诊断肺炎内的脓肿，优于二维超声检查或胸片。

肺炎相关的B线视疾病严重程度而异，因为还有其它导致B线的疾病。肺超有助于追踪评估肺炎改善情况。肺超声图像上减退的肺炎，看上去比胸部X线小。

肺超很容易发现间质性肺疾病，因为病变常累及到胸膜下区域，表现为

• 脏层胸膜不规则，伴B线的不均匀分布。

• 脏层胸膜界面不连续和破碎。

• 在不均匀分布的B线区域可见小实变。 

肺超对机械通气支持患者管理的帮助
肺超可用于机械通气支持危重患者的治疗。肺通气的进行性丧失表现为不同的肺超影像，因此有了一种基于肺超的肺组织通气评分系统—肺超评分（LUS）（表2）。

LUS可对局部肺通气丧失进行量化，它量化了总的通气丧失，与肺重量和血管外肺水密切相关。因此，整体LUS可以对急性呼吸衰竭的严重程度提供可靠和客观的评估。

（赵格格备注：表二是常用的一种评分方法，但近来有部分学者将此评分进行了进一步优化，将以往的2分提升为3分，并更注重胸膜线的观察）

肺超也有助于在机械通气患者中设定PEEP。在CT扫描中出现局部通气丧失的患者对PEEP的反应较差，而弥漫性病变的患者可能对PEEP的反应良好。在床旁可用超声方便地评估疾病形态（局部与弥漫性），

LUS计算再通气来评估PEEP引起的呼气末肺体积的增加。这些和先前塌陷的肺组织复张，以及相当一部分先前有通气但不充分的肺组织容积增加有关。但 ARDS肺超的一个弱点是无法识别过度通气。

肺超也可提供动态信息：

• 胸膜滑动严重减少或消失提示该区域通气受损，这可能与高PEEP设置有关。

• 尤其当PEEP降低时胸膜滑动再次出现，表明PEEP诱导的非依赖肺区域过度充气。

LUS有助于机械通气患者撤机评估。同样，在腹部大手术后入ICU的患者进行肺超检查可以预测是否术后需要延长呼吸支持。

肺超与超声心动图检查以及膈肌功能检查结合可能有助于确定撤机失败的原因，

肺部超声检查还可用于检测撤机引起的肺水肿。