【呼吸科的故事】连载5 | 肺水肿—一个既熟悉又陌生的病

 肺水肿是一个临床非常常见的疾病，但又是误诊和漏诊相当高的疾病，本人曾经在本院的病案系统以查询过肺水肿的病例，结果令我非常吃惊，每年本院诊断本病的例数仅仅5-10例。其他医院这种情况也普遍存在，那么什么是肺水肿，它的临床表现什么？机制是什么？接下来几天我将给大家介绍一下。

病例一   

    患者，男性，59岁，搬运工。入院前一个月受凉后出现发热，到某医院就诊为“急性上呼吸道感染”，给予静脉输注抗生素和补液治疗，两三天后体温恢复正常，C反应蛋白恢复正常。但是出现咯血、气急，胸部CT检查发现两肺弥漫渗出，诊断“重症肺炎”立即收入院。入院后给予泰能，治疗一周后复查CT渗出性病灶没有丝毫改善，于是考虑会不会有革兰阳性菌感染的可能，就加用了万古霉素。再过一周复查CT肺部渗出影还是没什么改变，于是再用上大扶康。病人偶有咯暗红色血痰和咳嗽，没有其他不适，自行要求转我院治疗。

笔者观察连续三次的肺部CT（图1），发现该病人的肺部渗出都有一个共同的特点，就是渗出集中在内中带，而胸膜下没有受到影响，从临床上看，这个病人住院以后体温就正常了，CRP也下降到基本正常的水平，应该说没有病灶用感染不能解释。于是笔者在查体时发现患者的肺部听诊没有湿罗音，但是心前区的心脏杂音非常明显，是全收缩期的杂音，有点类似开火车。追问患者的病史，了解到病初患者曾有咯血以及夜间高枕卧位，还有活动后呼吸困难，符合心功能不全的表现。只不过由于患者本身是重体力劳动者，运动耐力非常好，所以很快就耐受了，后来患者可以平卧甚至可以活动上下楼梯。

于是给患者行心超检查，报告是重度二尖瓣反流，肺动脉压明显增高达到88mmHg,再次追问患者病史，告之在发病前一周曾有一次重物捶击心前区的情况，猜测这次重击引发了腱索断裂。

图1胸部CT肺窗示两肺内中带低密度渗出影，而外带未受累。

病例二

患者，男，42岁，以“颈部外伤四肢麻木无力9小时”入院，入院诊断：1.颈脊髓损伤,  2.颈椎外伤。在全麻下行“经前路颈椎间盘摘除+椎体间融合内固定术”，术中摘除C4/5、C3/4椎间盘组织，行椎管减压，使用融合器植骨固定C4/5、C3/4椎体。术后第5天患者突发胸闷气急，查胸片示“心影增大，肺动脉段增粗，两肺纹理增多增粗，以上肺明显。”（图2）N端B型利钠肽前体746.00pg/ml，肌钙蛋白I定量<0.01ug/L。请心血管和呼吸科会诊后，考虑存在肺水肿，予以利尿扩血管治疗后症状于次日好转。二天后复查胸部CT见心影较前缩小（图3）

图2  气急发作当天床边胸片可见心影增大

图3 治疗二天后复查CT双侧少量胸腔积液

病例3

    患者，女性，52岁，因“头晕头痛伴咳嗽9天，气急3天。”入院。患者于入院前10天到西藏地区旅游，入藏第二天出现头晕头痛和咳嗽，未及时处理，3天前始出现呼吸困难，立即返回杭州。到达杭州后症状已有所缓解。查体：生命体征平稳，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无明显罗音。胸部CT示两肺中下部内中带斑片状渗出影（图4）。入院后予以吸氧，临时利尿后症状明显好转。

图4 两下肺内中带沿支气管血管束

病例4

患者，女性，78岁，因“摔倒后股骨骨折”住院，予以人工关节置入术，术后卧床，手术后予以补液治疗及补充人血白蛋白纠正低蛋白血症治疗。术后一周出现呼吸困难，并逐渐出现端坐位呼吸，胸部CT检查示“双侧胸腔积液，双侧肺内中带斑片状渗出影。(图5)”查体双中下肺对称湿罗音，心率102次/分，律齐。诊断为急性心功能不全、肺水肿，予以利尿扩血管后症状改善。

                图5 例4两侧胸腔积液，两中上野内中带斑片状渗出影。

病例5

 72岁男性，夜间睡眠中出现气促，入院后有严重低氧血症给予气管插管。患者既往有二尖瓣下垂病史，查体：bp230/120mmHg，T37C，右侧肺可闻及湿罗音，心尖区3/6收缩区杂音，气管内吸出清亮的泡沫痰。胸片见“右肺渗出影，心脏无扩大“。心电图：窦性心动过速，左房扩大。CRP正常，纤支镜检查未见气道外压性改变，气管内也未见明显异常。治疗给与利尿剂和血管扩张剂，同时给压力支持通气，24小时后右肺渗出好转。

          图6 例5胸片可见右中下肺野渗出影，心超见二尖瓣大量返流。

• 肺水肿的发病机制

    欲了解肺水肿的发病机制，必先对肺泡结构有所了解，肺泡表面有90％被扁平Ｉ型肺泡细胞覆盖，剩下的是Ⅱ型肺泡细胞。这些肺泡上皮细胞排列紧密，正常情况下液体不能透过。Ⅱ型肺泡细胞含有丰富的磷脂类物质，主要成分是二软脂酰卵磷脂，其分泌物即表面活性物质能进入肺泡能减低肺泡表面张力，维持肺泡扩张，并有防止肺泡周围间质液向肺泡腔渗漏的功能。肺毛细血管内衬着薄而扁平的内皮细胞，内皮细胞间的连接较为疏松，允许少量液体和某些蛋白质颗粒通过。

    肺泡上皮与毛细血管内皮基底膜之间被间隙（肺间质）分离，该间隙与支气管血管束周围间隙、小叶间隔和脏层胸膜下的间隙相连通，以利液体交换。进入肺间质的液体主要通过淋巴系统回收。当间质水分增加，胶原纤维肿胀刺激“J”感受器，传至中枢，反射性使呼吸加快加深，引起胸腔负压增加，淋巴管液体引流量增多。

    要了解肺水肿的影响因素，首先要了解控制水分通过生物半透膜的Starhing公式：

EVLW=｛（SA×Lp）〔（Pmv-Ppmv）-σ（πmv-πpmv）〕｝-Flymph。其中EVLW为肺血管外液体含量；SA为滤过面积；Lp为水流体静力传导率；Pmv和Ppmv分别为微血管内和微血管周围静水压；σ为蛋白反射系数；πmv和πpmv分别为微血管内和微血管周围胶体渗透压；Flymph为淋巴流量，概括了所有将液体回收到血管内的机制。

    这里需要指出的是，采用微血管而不是毛细血管这一术语，是因为液体滤出还可发生在肺小动脉和小静脉处。水传导力的滤过系数，即SA×Lp＝Kf，虽然SA和Lp很难测定，但在这里突出了滤过面积对肺内液体全面平衡的重要性。反射系数表示血管对蛋白的通透性，如果半透膜完全阻止可产生渗透压的蛋白通过，σ值为1．0;相反，如其对蛋白的滤过没有阻力，σ值为0。因此，σ值可反映血管通透性变化影响渗透压梯度，进而涉及肺血管内外液体流动的作用。肺血管内皮的σ值为0．9，肺泡上皮的σ值为1．0。因此，在某种程度上血管内皮较肺泡上皮容易滤出液体，导致肺间质水肿发生在肺泡水肿之前。由于重力和肺机械特性的影响，肺内各部位的Ｐmv和Ppmv并不是均匀一致的。在低于右心房水平的肺区域中，Pmv和Ppmv均可升高，但Pmv的升高大于Ppmv升高的程度，因此肺水肿易首先发生在重力影响最明显的部位。

    实际上肺水肿发病机制通常是多种发病机理的综合效应，下面就几种临床常见肺水肿的发病机理作一简要介绍。

（一）肺微血管静水压力升高性肺水肿：这是最常见的引发肺水肿的原因，临床常见于心肌梗塞、高血压病和主动脉疾病等引起的左心衰，二尖瓣狭窄及肺静脉闭塞性疾病引起肺静脉压升高时，引起肺微血管静水压升高。同时还可扩张已关闭的毛细血管床，造成通透系数增加。当这两种因素引起的液体滤过量超过淋巴系统清除能力时，即产生肺水肿。

（二）微血管和肺泡壁通透性增加性肺水肿：弥漫性肺部感染，吸入有毒气体和休克（特别是革兰氏阴性杆菌败血症和出血性胰腺炎）均可损害毛细血管内皮和肺泡上皮，增加通透性引起肺水肿。

（三）血浆胶体渗透压降低：虽然肝肾疾病可引起低蛋白血症，降低胶体渗透压，但由于同时伴有微血管周围的胶体渗透压下降，故很少产生肺水肿。只有同时伴有微血管内静水压力升高时如心衰时，才诱发肺水肿。

（四）肺淋巴回流障碍 据推测成人肺淋巴流量稳态时可达200ml/h，是阻止肺水肿最重要的因素。急性微血管静水压力或通透性增加时，肺淋巴流量可增加10倍以上，减慢肺水肿形成的速度。当其引流不畅或瘀滞时，即可诱发肺间质甚至肺泡水肿。

（五）复张后肺水肿 胸穿排气或抽液速度过快、量过多时，可骤然加大胸腔负压，降低微血管周围静水压，增加滤过压力差。同时由于过大胸腔负压的作用，肺毛细血管开放的数量和流入的血流量均增多，使滤过面积和滤过系数均增加。另外，肺组织萎缩后表面活性物质生成减少，降低肺泡上皮的蛋白反射系数，诱发形成肺泡水肿。

（六）高原肺水肿 易发生在3000米以上高原，过量运动或劳动为诱发因素，多见25岁以下年轻人。机理尚不清楚。可能与肺小动脉或肺静脉收缩有关。病人吸氧或回到平原后病情改善提示低氧的作用，但低氧本身并不改变肺微血管的通透性。因此，运动后心输出量增多和肺动脉压力升高与低氧性肺小动脉收缩一起，可产生这一典型的前小动脉压力升高性肺水肿。

（七）神经原肺水肿 可发生在患中枢神经系统疾病但没有明显左心衰的患者，可能与交感神经系统活动有关。肾上腺素能介质大量释放导致末梢血管收缩，升高血压，将血液转移到循环中，同时可发生左心室顺应性降低。两种因素均升高左房压，诱发肺水肿。此外，刺激肾上腺素能受体可直接增加毛细血管通透性，但与升高压力比较，这一作用相对较小。

• 肺水肿的病理生理

   肺水肿首先影响肺的顺应性、弥散功能、通气/血流比值及呼吸类型。其程度与病理改变有关，间质期最轻，肺泡期最重。肺含水量增加和肺表面活性物质破坏，可降低肺顺应性，增加呼吸功。间质和肺泡壁液体潴留可加宽弥散距离。肺泡内部分或全部充满液体可引起弥散面积减少和通气/血流比值降低，产生肺泡动脉血氧分压差增加和低氧血症。区域性肺顺应性差异易使吸入气体进入顺应性好的肺泡，增加通气/血流比值。同时由于肺间质积液刺激了感受器，呈浅速呼吸类型，进一步增加每分钟死腔通气量，减少呼吸效率、增加呼吸功耗。当呼吸肌疲劳不能代偿性增加通气量保证肺泡通气后，即出现CO2潴留和呼吸性酸中毒。

     除了对呼吸功能的影响，肺水肿还能影响血流动力学。间质静水压力升高可压迫附近微血管，增加肺循环阻力，升高肺动脉压力。低氧和酸中毒还可直接收缩肺血管，进一步恶化血流动力学，加重右心负荷，引起心功能不全。如不及时纠正，可因心衰，心律失常而死亡。因此不要以为肺水肿是小病，如果没有及时处理，危害会很大。

• 肺水肿的分类和临床表现

肺水肿通常根据病理生理学能分成四大类：（1）静水压增高的水肿；（2）伴随弥漫肺泡损伤（DAD）的渗透性水肿；（3）不伴随DAD的渗透性水肿；（4）以及同时有静水压增高和渗透性改变的混合性水肿。

   肺水肿的典型临床表现和急性左心衰很类似，在肺水肿间质期，患者常有咳嗽、胸闷、轻度呼吸浅速、急促；查体可闻及两肺哮鸣音，心原性肺水肿可发现心脏病体征；PaO2和PaCO2均轻度降低。在肺水肿液体渗入肺泡后，患者可表现为面色苍白，紫绀，严重呼吸困难，咳大量白色或血性泡沫痰，两肺满布湿罗音。血气分析提示低氧血症加重，甚至出现CO2潴留和混合性酸中毒。

     四、肺水肿的肺部影像学表现

     影像学上肺水肿可分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。

肺水肿间质期的X线表现为：（1）Kerley A或Kerley B线，即肺小叶间隔增宽，其中两下肺肋膈角区可见与胸膜垂直横向走行的KerleyB线，偶见上肺呈弧形斜向肺门较Kerley B线长的Kerley A线。（2）叶间裂增厚；（3）支气管周围袖口征：（4）肺血管或肺门周围模糊影。而在CT上相应表现为：（1）光滑的叶间裂增厚；（2）胸膜下水肿；（3）支气管周围血管间质增生；（4）磨玻璃样高密度影。

肺泡水肿主要表现为腺泡状致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。有时可伴少到中量胸腔积液（见图7）。

图7 两肺蝶翼样改变和双侧胸腔积液

     由于CT检查的广泛开展，虽然能更清晰地显示出肺水肿的影像学改变，但同时由于部分医生对肺水肿的意识缺乏，也导致漏诊和误诊。

五、心原性与非心原性肺水肿的鉴别诊断

    根据病史、症状、体检和X线表现常可对肺水肿作出明确诊断，由于心原性与非心原性肺水肿在处理上有所不同，二者应加以鉴别（表）。 通常主要依靠有无心脏病史和体征以及影像学特点即可以判断，除非是难治性肺水肿才考虑获取水肿液以及测定肺毛细血管楔压明确诊断。

表　心原性与非心原性肺水肿鉴别

六肺水肿的治疗

（一）病因治疗对肺水肿的预后至关重要，可减轻或纠正肺血管内外液体交换紊乱。尿毒症患者可用透析治疗，感染诱发者应立即应用适当抗生素，毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒剂。另外更重要的是要预防医源性肺水肿的发生，在临床工作中，手术后患者大量输液（特别是含钠的液体）以及过快输入体内都容易诱发肺静脉压短时间内迅速增高；在输液时不重视出入量平衡，只顾补液不注意利尿的现象常常见到，需要引起重视。

（二）吗啡每剂5～10mg皮下或静脉注射可减轻焦虑，并通过中枢性交感抑制作用降低周围血管阻力，将血液从肺循环转移到体循环。还可松弛呼吸道平滑肌，改善通气。对心原性肺水肿效果最好，但禁用于休克、呼吸抑制和慢性阻塞肺病合并肺水肿者。

（三）利尿静脉注射呋喃苯胺酸（速尿）40～100mg或丁尿胺1mg可迅速利尿、减少循环血量和升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过液体量。此外静脉注射速尿还可扩张静脉，减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥前即可产生减轻肺水肿的作用。但不宜用于血容量不足者。

（四）氧疗肺水肿患者通常需要吸入较高浓度氧气才能改善低氧血症，最好用面罩给氧。湿化器内置75～95％酒精或10％硅酮有助于消除泡沫。低氧血症难以纠正者可应用呼吸机经面罩或人工气道给氧，有助于升高间质静水压减少心输出量并降低微血管内静水压力，减少液体滤出血管外，但禁用于心输出量不足者。

（五）扩血管药静滴硝普钠15～30μg/min可扩张小动脉和小静脉。α受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺、组胺和5-羟色胺等介质的血管收缩作用，扩张肺和体循环的小动脉、小静脉。两者均可降低心脏前后负荷，减少肺循环血流量和微血管静水压力，进而减轻肺水肿。常用苄胺唑啉0．2～1mg/min或氧苯苄胺0．5～1mg/kg静滴。但应注意调整滴数和补充血容量，保持动脉血压在正常范围。

（六）强心药主要适用于快速心房纤颤或扑动诱发的肺水肿。两周内未用过洋地黄类药物者，可用毒毛旋花子甙K0，25mg或毛花甙丙0．4～0．8mg溶于葡萄糖内缓慢静注。

（七）氨茶碱静脉注射氨苯碱0．25g可有效地扩张支气管，改善心肌收缩力，增加肾血流量和钠排除。但应注意注射速度，预防对心脏的不利影响。

（八）肾上腺糖皮质激素对肺水肿的治疗价值存在分歧。一些研究表明，它能减轻炎症反应，减少微血管通透性，促进表面活性物质合成，增强心肌收缩力，降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜。可应用于高原肺水肿，中毒性肺水肿和心肌炎合并肺水肿。通常用地塞米松20～40mg/d或氢化可地松400～800mg/d静脉注射，连续2～3天。

（九）减少肺循环血量患者坐位，双腿下垂或四肢轮流扎缚静脉止血带，每20min轮番放松一肢体5min，可减少静脉回心血量。适用于输液超负荷或心原性肺水肿，禁用于休克和贫血患者。