【呼吸科的故事】连载4 | 气胸的诊断误区
气胸是一种常见的胸膜疾病，也是基层医生会经常遇到的。通常诊断并不难，如果有年轻的瘦高患者运动中突发胸痛接着气急，查体一侧呼吸音消失，我们会立马给他做一个胸片检查就能立马诊断明确。但是气胸又是一个并不简单的疾病，不论诊断还是治疗我们也还存在着不少认识误区也误诊和漏诊的情况，需要我们重新认识学习。
首先谈谈气胸诊断的一些误区，我准备通过几个病例来说明。
病例一，这是我从医第三个年头遇到的病例，是一个70多岁的男性COPD患者，他因为气急加重已多次就诊，刚进来的时候查体两肺呼吸音基本对称都很低，胸片上只见右上肺有一明显透亮度增加的区域，但并未见到气胸带，和此前三个月的胸片相比也没有发现什么异常，于是我依旧按平时的处理解痉平喘治疗。但是患者症状没有丝毫改善，反而越来越气急。一周后患者气急进一步加重的时候，我查体发现患者的右肺呼吸音似乎听不到了，于是立即再拍胸片，但右侧仍没有发现气胸带，于是我请教上级医生，他带我重新进行体检，发现患者的气管并不居中，他告诉我患者的气管和纵隔已经有偏移了，存在张力性气胸的可能，至于患者没有出现通常意义的气胸带可能与患者同时存在胸膜粘连有关。于是我们立即行胸腔闭式引流术，患者的症状才得以明显缓解。
误区之一：对于气胸的理解狭隘地要求必须要有气胸带，但不少患者单纯从胸片看可以没有明显的气胸带，因此有没有存在气管和纵隔偏移是个重要的提示。另一方面体检要仔细全面，特别是气管的位置在张力性气胸的判断上非常有用。
病例二：患者男性，30多岁，门诊接诊的患者，主诉是感觉左侧胸腔有东西在晃动，没有胸痛、气急等症状。查体两肺呼吸音均可以听到。我想是做什么检查呢？胸片还是CT？为了避免漏诊我给患者开了CT检查，结果出现的确是气胸，但是局限的气胸出现在患者右侧胸腔上部的后面。
误区二：不典型的气胸有各种不同的临床表现，所以不要简单的理解气胸为胸痛--气急这样二部曲，也不要只给病人做正位片。对于一些表现不典型的病人当把握不大时建议做CT检查以防漏诊。
病例三：病人是一位78岁的男性患者，在3、4个月前曾经在本院诊断为”显微镜下多血管炎“，开始服用甲基强的松龙片8mg/d，当时的肺部CT基本正常。结果在入院前一周出现咳嗽、发热和气急，胸部CT显示两肺广泛的空洞，且多集中在胸膜下，痰培养显示为曲霉菌，诊断为侵袭性肺曲霉菌病入院。住院一周后的一天下午三四点时出现气急加重，氧饱和度下降，查体听诊左肺呼吸音略低一些，两下肺闻及少许细湿罗音，考虑心功能不全先予以利尿处理，到了夜间九时多患者的症状没有丝毫改善，吸氧流速到了10L/分，尿量也排出近800ml，氧饱和度却继续下降到85%，查血气血氧分压降到50mmHg，D二聚体从两天前的3300ug/L升高到5100ug/L。由于不排除肺栓塞，患者也不宜搬动检查，于是给予低分子肝素治疗。清晨5点患者的血氧饱和度掉到70%了，再次查体发现左肺呼吸音明显降低，行急诊拍片是左侧气胸，左肺压缩了80%。
误区三：对气胸一定保持高度警惕，特别对于肺部有快速进展的感染性空洞样病变患者，例如曲霉菌和金色葡萄球菌肺炎，由于肺组织破坏严重，可以在患者没有任何用力动作的情况下发生气胸。我们的诊疗程序中遇到突然气急的病人，即使没有明显呼吸音改变的情况下也要常规胸片检查，以免漏诊。
病例四：我曾经遇见一个从二十多岁开始平均每年发生一次气胸的女性，一直到了五十岁绝经后就再也没发生过气胸，在询问她的病史中得知她曾经患过癫痫、胃息肉、肠多发息肉、右肾脏错构瘤手术切除等一系列病史，而她的胸部CT具有特征性的弥漫囊泡样改变，查体发现她的面部指（趾）端有小息肉。我们判断她患上结节性硬化，而肺部病变称作肺淋巴管平滑肌瘤病（简称LAM)。
误区四：通常自发性气胸患者复发一次的机会高达50%，但是每年都要复发的病例极其罕见，对此要警惕患者存在少见病的可能，要注意结合其他方面的病史做出正确的诊断。有文献报道某些育龄期女性会每到月经来时发生气胸，后来发现是子宫内膜异位到胸膜所致。
病例五：有一次到基层医院，有位医生请我会诊，患者主诉活动后气急多年，这一次是胸部CT检查怀疑有右侧气胸收治入院，当地医生请我协助他们一起抽气。我观察了一下病人，右肺的呼吸音较左侧低但未消失，气管居中；再一看CT见右侧有一个巨大的气腔内部没有肺纹理，把残余的肺组织压缩到一个小角落。但认真看可以见到有如发丝般的几个细线穿过这个空腔。于是我判断是肺大疱而不是气胸，建议不要抽气。
误区五：有些患者有巨大的肺大疱，单纯从胸片上看容易与气胸混淆，有些患者可能因为抽气治疗反而导致气胸症状加重。如何鉴别气胸和肺大疱？我总结了三点：第一是看症状，患者有没有突发气急的表现或者以果内科治疗气急不仅没有缓解而且进行性加重；第二查体，由于肺大疱患者呼吸音会很低，所以查体的重点是放在有没有气管移位上；第三是拍片，当然最好是CT，不过即使是胸片也可以，主要看有没有纵隔和气管的移位，当然还有是否存在气胸带。基本上这三个就能判断。对于考虑为肺大疱的患者一定要小心，不要轻易进行胸腔穿刺，不然的话反而诱导患者出现气胸。
自发性气胸在临床上是一个其实容易诊断但却又常常漏诊和误诊的疾病，容易诊断的部分是瘦弱的年轻人突发的胸痛和气急，往往第一时间想到的就是气胸，立即拍个片就能证实。这种患者的气胸原因多是胸膜下的肺大疱破裂所致，处理上多建议胸腔镜下的肺大疱摘除术，术后基本上不会再复发。第二种常见的自发性气胸是慢性阻塞性肺病肺大疱破裂所致，典型的表现通常是患者在做用力动作后发生，如不少COPD患者晨起排便时由于便秘需要用力使劲，结果出现气道内压力突然增高，传导到已很薄弱的肺大疱壁上，由于经受不住压力破裂。但是有意思的是自发性气胸发生的机率与肺大疱的严重程度并不是必然相关。另外由于有些患者肺大疱非常大，甚至很容易被误认为气胸，最近接连遇到两位这样的患者都是这样的表现，他们的肺大疱广泛而且巨大，常常把正常的肺组织挤压到角落。下面的医生问我，如何鉴别气胸和肺大疱？我总结了三点：第一是看症状，患者有没有突发气急的表现或者以果内科治疗气急不仅没有缓解而且进行性加重；第二查体，由于肺大疱患者呼吸音会很低，所以查体的重点是放在有没有气管移位上；第三是拍片，当然最好是CT，不过即使是胸片也可以，主要看有没有纵隔和气管的移位，当然还有是否存在气胸带？基本上这三个就能判断。对于考虑为肺大疱的患者一定要小心，不要轻易进行胸腔穿刺，不然的话反而诱导患者出现气胸。
少见的自发性气胸还见于以下几种疾病：
1.肺部空洞性疾病，因为空洞壁被腐蚀破坏后气胸，常见的有金黄色葡萄球菌肺脓肿和侵袭性肺曲菌病，由于这两种细菌腐蚀能力很强，即使在治疗过程中仍有可能发生气胸，所以在这样的病人中一旦出现突发气急建议尽早行肺部CT检查。
2，结节性硬化症患者出现的肺淋巴管肌瘤病，这种病多出现在育龄期妇女中，是由于肺组织发育异常导致正常的肺结构丧失，继而引发肺部大量类似肺大疱的结构出现，这种气胸的发生可以没有诱因也没有什么规律，我见过一位患者一生中出现过十余次气胸，即使在行胸腔镜术后仍发生气胸，直到她绝经后才完全停止。
3，文献里还看到月经性气胸，可能是子宫内膜组织异位到胸膜上，这种病人每到月经期出现气胸，治疗除了手术以外还要针对子宫内膜异位症的治疗。
