【呼吸科的故事】连载9 | 这样的胸痛你会误诊吗？

    沈阿姨今年71岁了，从三年前开始一到冬天就出现胸骨上段左缘隐痛，活动后明显，休息后可经缓解，于是到了心内科就诊。心电图、平板试验以及冠脉CT均无明显异常，冠脉CT结果是“左前降支近中段浅心肌桥形成”，给予阿斯匹林、抗血小板药物治疗没有效果。但有趣的是，过了冬天胸痛就自然缓解了，于是沈阿姨就试着停用了心脏病的药物，今年夏天和秋天没有什么不舒服，沈阿姨于是就忘了这件事情。可是上周天气降温后胸痛又再次发生，于是在当地医院折了个胸部CT没有异常，抱着试试看的想法，沈阿姨走进了呼吸内科。

    当我了解沈阿姨的病情后，又问了几个问题：有没有反酸、嗳气？有没有鼻塞流涕喷嚏？当得到沈阿姨明确否定的回答后，我基本心中有数了，于是让沈阿姨做了一个她以往从没有听说的检查，肺通气功能+支气管舒张试验。结果回来报告是轻度限制性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性（FEV1绝对值增加510ml，相对值增加45.1%)。于是困惑沈阿姨多年的胸痛终于有了答案--支气管哮喘。

    沈阿姨仍然有很多问题，于是我一一给她解答。

    沈阿姨：“为什么我都不咳嗽和气喘，却也是支气管哮喘呢？”

    我回答：“支气管哮喘的临床表现有多种多样，不同的临床表现和疾病的病理生理差异有关。比如说典型的患者是气喘呼吸困难，这是因为典型的哮喘病人气道粘膜肿胀，气管支气管痉挛，气体进入和排出气管的过程中速度减慢，就如同一扇门当它渐渐关闭到一定程度时，当有风吹进时会有很明显的声音。而有些病人主要表现是咳嗽，可能是大气道炎症为主。有些是以胸闷为主要表现，则可能是哮喘患者肺部过度充气的结果。”

    沈阿姨又问：“那为什么我的哮喘表现是胸痛呢？”

    我回答道：“哮喘胸痛的产生机理比较复杂，可能有（1）哮喘导致肺部过度充气，肺体积膨胀刺激脏层胸膜引发牵拉痛；（2）气流受限气道阻力增加，呼吸肌负荷增加，可能造成肋间肌损伤；（3）哮喘存在气道炎症，局部释放的某些炎性介质作用于气管的迷走神经感觉纤维，引起炎症性或神经性疼痛；（4）哮喘发作的不可预测性以及病程慢性化可能使患者产生焦虑恐惧心理，而精神高度紧张的患者会由于精神压力的主要躯体表现形式，而过度焦虑导致儿茶酚胺释放增多，从而使外周神经末稍敏感性增高。但不管怎么样，胸痛型哮喘也依然有哮喘的三大特征。”

    沈阿姨好奇道：“那三大特征？为什么看了那么多医生，就你看出我可能是哮喘呢？”

    我笑道：“看病其实就是秀透过现象看本质的过程，就哮喘而言，它的三大特征是反复性，发作性和可逆性。阿姨你看，你这三年时好时坏，每到冬天病就会发作，这就是反复性；平素没有症状，活动后就会出现胸痛，这就是反复性；症状好转后自行改善，不用药也能好，这就是可逆性。更主要的是你的胸痛和活动密切相关，那么我们就可以把问题焦点集中到心脏和肺部上来。你没有吸烟史也没有高血压和糖尿病，发生冠心病的风险就很低，另外你已经做过冠脉CT也没有异常，可以排除心脏疾病。所以我判断你是哮喘。”

    沈阿姨半信半疑：“既往胸痛是哮喘引起的，那么我用治疗哮喘的药能好了？”

    我说道：“那是自然，看病不就是先要把问题搞清楚吗？搞清楚了后面的处理自然就简单了。相信我，一定让你解除困扰你这么多年的胸痛。”

    后记：近五年，胸痛型哮喘我已经遇到不下10位患者，哮喘的临床表现多样，如果不是典型症状其实很容易误诊。而我们的教科书里对此提及甚少，这也导致我们很多医生不能识别不典型哮喘。但是只要你真正认识到病的本质，万变不离其宗，诊断其实也不难。

        在经典的《内科疾病鉴别诊断学》里，胸痛的鉴别诊断没有哮喘。