神经重症的10个诊治要点

      ICU的危重病人经常会表现出神经症状，危重病人的神经系统检查很复杂，但很少有人系统讲授。当病人意识发生改变时，ICU应有相应的流程；我们建议以下10点。

1、病史优先

      当时间有限时，病史采集比详细查体更重要。病史对神经诊断至关重要；比如，脓毒性休克合并头痛、耳痛或背痛的病史提示脊髓脓肿或脑膜炎。创伤患者院前心肺复苏病史将无疑影响预后。避孕药使用者可能因颅内血栓形成而出现出血变现。当既往存在吞咽困难、肌萎缩（运动神经元病）、复视、下颌无力或运动后肢体无力时，急性呼吸衰竭则是一种神经症状。

2、不要依赖评分量表

      神经评分量表远远不及神经查体。几乎没有量表能提供决策性信息。评分量表是基于神经查体得到，但比查体信息更少（比如昏迷的GCS 4分）。病灶体征可以是明显的(比如偏瘫)，也可以是隐蔽的(偏盲或命名性失语)。“自上而下”的神经学检查包括语言、执行功能、脑干反射、语调、力量、协调性、感觉和反射(肌腱、皮肤、抓握、足底和协调的明示运动反应)。

3.定位！

       神经损伤的定位非常重要。因此，一旦出现明确的病灶，我们必须确定发病位置(即半球、脑干或小脑)。并不是所有的区域都是功能区（图1、2）；某些区域严重的损伤可能仅造成轻微障碍，反之亦然。临床变现不局限于特定区域可能表明大脑受到了弥漫性损害，比如心肺复苏后。

4、谵妄

      重症医生应如何应对谵妄患者？可以先找出可能起作用或最近停药的药物，询问家人药物滥用的情况，从而找出可能的损伤原因。“淡漠型谵妄”其实是非惊厥性癫痫持续状态。询问认知史(痴呆症患者在住院期间经常变得神志不清)，静脉注射药物，血压变化情况；这些可能提示缺氧缺血性脑损伤、可逆性后部脑病综合征或药物中毒--所有这些都表现出严重的反应紊乱。

5、镇痛镇静的干扰

      危重患者行有创机械通气需镇痛镇静，但也干扰了神经系统的检查和预判；且器官功能障碍或静注镇静药物后需要更长时间来代谢。

6、瞳孔的价值减低

      大多数危重病人都有“正常”(可能是“迟钝”)的瞳孔反应。瞳孔通常是唯一由非专科人员检查的脑神经反射，瞳孔大小变化多见于以下5种情况:大瞳孔和小瞳孔(急性基底动脉闭塞)；单侧宽而固定瞳孔(急性脑疝)；居中固定的瞳孔(主要脑干上部损伤)；中毒瞳孔，可卡因可使瞳孔放大，海洛因可使瞳孔缩小。

7、容易被忽视的细节

      眼球有视物追踪功能。由于觉醒性下降，患者只有在刺激时才睁眼。当注意力消失时，眼睛会“飘忽”（例如，缓慢地、水平地、断断续续地移动)。眼睛的“摇摆”、“旋转”和“上下运动”只由皮层下脑回和脑干控制；弥漫性皮层或脑干损伤后都可能出现上述表现，但特异性和敏感性均较差。

8、运动异常

      早期的癫痫常被误以为是不明原因的昏迷;比如严重乳酸酸中毒患者的舌咬伤。局灶性癫痫的诊断更具挑战性，它是规律性、症状类似的癫痫发作。其他癫痫发作是无规律的，比如肌阵挛、肌僵硬、波动收缩。多脏器功能不全的可见非特异性三相波或额叶、间隙性δ波。

    许多抗精神病药物，也包括胃复安，可导致出现急性运动功能障碍，如恶性抗精神病药综合征或5-羟色胺综合征，可引起严重横纹肌溶解。

9、没有预言家

      神经学家通常被认为是预言家，但他们不是。神经重症患者的预后是多因素的决定。

10、窘境

         不能作出反应的患者一定是无意识的吗？新检测技术发现有些所谓昏迷患者其实是醒着的。诊断错误率甚至高达40%。

结论：

   神经学家已经开发出一些策略来识别神经重症中一些常见的、令人担忧的神经问题。以上10个问题是普遍存在的神经系统问题的典型代表。