肝硬化患者的自发性细菌性腹膜炎和腹膜外感染（上）

  感染是肝硬化患者常见的并发症和主要死亡原因。近年来，感染特别是自发性细菌性腹膜炎对肝硬化患者病程和预后的重要影响已被公认。近期由于认识到感染是慢加急性肝衰竭的主要危险因素之一，这种重要性有所上升。此外，由于多重耐药菌的传播，肝硬化患者的感染问题日益成为焦点。在本文中，我们将回顾目前肝硬化患者的感染，尤其是耐药菌感染的流行病学来证明这一主题的相关性。此外，我们将讨论目前包括自发性细菌性腹膜炎在内的各种感染的诊断和治疗建议，并强调了解当地微生物状况和明智地选择经验性抗生素治疗方案的重要性。最后，我们将讨论关于白蛋白的扩容在肝硬化和腹膜外感染患者中的作用，以及抗生素在预防自发性细菌性腹膜炎中的作用。

  肝硬化是世界范围内的主要死亡原因，是许多国家最常见死亡原因的前10位。细菌感染是肝硬化很常见的并发症，肝硬化患者易感因素有很多，如肝功能障碍引起的体液和细胞免疫抑制，肠道菌群失调和细菌移位(尤其是因门脉高压而加重时)，甚至在这一群体中，遗传因素也是感染病理生理的决定因素。

  研究表明，25-35%的肝硬化患者在入院时或住院期间存在细菌感染，死亡率更高。感染是肝硬化失代偿期患者最重要的死亡原因，与未感染的肝硬化患者相比，其死亡风险增加了4倍。

  在巴西的一项研究中，我们对540名住院的肝硬化患者进行了评估，发现其中25%与细菌感染有关。最常见的感染是尿路感染，其次是自发性细菌性腹膜炎(SBP)、呼吸道感染和皮肤感染。另一项研究分析了酒精摄取在肝硬化预后中的作用。388名住院患者，152名(39.2%)入院前酗酒，比起不酗酒的患者，这一人群具有更高的感染率(发生率为2.14)，腹水(发生率为1.67)，肝性脑病(发生率为1.68)，上消化道出血(发生率为2.51)，肾衰竭(发生率为1.62)以及死亡(发生率2.40)。

  细菌感染改变了肝硬化的自然史。Dionigi等对501例肝硬化患者进行了连续评估，发现25.6%的患者存在感染，12个月生存率为41%(非感染患者为71%)。作者得出结论，细菌感染是该人群总体生存的独立预测因子。事实上，感染代表了肝硬化过程中的一个不同阶段，无论疾病的严重程度如何，它都会影响患者的生存。这一假设已经被纳入了最近的肝硬化分级方案中(感染指肝硬化第6阶段——终末期)。

  根据CANONIC研究，欧洲肝脏研究协会(EASL)慢性肝衰竭(CLIF)分会指出，细菌感染和酒精摄取是慢加急性肝衰竭(ACLF)的最常见的诱发因素，这是急性失代偿性肝硬化最严重的形式。在CANONIC研究中，入院时患ACLF的患者28天死亡率为33.9%，住院期间发生ACLF的患者28天死亡率为29.7%，而不符合ACLF诊断标准的患者28天死亡率仅为1.9%。在一个由113名肝硬化患者组成的前瞻性队列中，我们发现了更高的死亡率：入院时患有ACLF的患者28天死亡率为61.1%，住院期间发生ACLF的患者为50.0%，未发生ACLF的患者为9.0%。北美一项多中心队列研究表明，感染合并ACLF的患者比未感染的ACLF患者预后更差。这些数据更加说明感染在肝硬化临床过程中的重要作用。

  肝硬化患者的感染表现可能极不典型，因此临床高度警惕是减少其不良影响的关键。只要在门诊怀疑有感染，患者必须考虑住院治疗，因为感染会给肝硬化患者带来严重的风险。每个住院的肝硬化患者都应该评估感染情况。因此，在住院病人病情恶化时应进行彻底检查，以便发现可能的感染(表1)。对于有呼吸道分泌物的患者，宜采集血、尿培养，并进行痰液分析。胸片和腹部超声有助于诊断。对于腹水患者，必须进行诊断性穿刺以行细胞学分析和培养以排除SBP。

  由于脾功能亢进伴全血细胞减少，慢性肝病患者的白细胞计数很难说明问题。因此，急性炎症反应的生物标志物，如C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)，可以用来评估患者可能存在的感染。在一项荟萃分析的系统性综述中，CRP和PCT在区分肝硬化患者细菌感染和其他非感染性原因方面是准确的。PCT的阳性似然比(LR)很高，足以作为感染的规范诊断工具(阳性似然比为7.38，95%置信区间-CI为4.70-11.58)，CRP的阴性似然比很高，足以作为感染的排除诊断工具(阴性似然比为0.23，95% CI为0.13-0.41)。还需要更多的研究来确定急性炎症反应的生物标志物是否可以用于诊断感染、指导肝硬化患者抗生素治疗方案或作为调整治疗方案的依据。