VA-ECMO标准化撤机流程探讨

翻译：杨靖  编辑：顾乔

关键词：

VA-ECMO撤机，ECMO撤机，心源性休克，体外生命支持，ECLS

       静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)是一种临时的机械循环支持装置，能够提供持续数天至数周的强有力的心肺支持，最常用于难治性心源性休克或心脏骤停的康复或心脏替代治疗(HRT)，如耐用的左心室辅助装置或心脏移植)的桥梁。鉴于长期使用VA-ECMO带来的并发症，制定系统的脱机策略势在必行。在这篇文章中，我们回顾了我们对成人患者进行VA-ECMO脱机的标准化方法。

       VA-ECMO支持循环，同时优先治疗基础病理，以促进成功脱机或过渡到HRT。因为心室恢复的潜力通常很难确定，我们主张所有HRT患者都要进行早期评估。

      我们中心倾向于尽可能使用有创血流动力学来指导VA-ECMO的治疗。肺动脉导管提供了有关左心室负荷状况的有价值的信息。所有行股动脉插管的患者都应保持右上肢动脉管路，以便于监测脉动性和到主动脉弓的氧合血流。我们的目标一般是心脏指数>2.2L/min/m2，平均动脉压(MAP)65-80 mmHg，中心静脉压8-12 mmHg，肺毛细血管楔压<18 mmHg。对动脉血气(Abg)、乳酸、肝和肾功能进行一系列实验室测量，以评估终末器官灌注的充分性。

       如果同时使用左心室排气装置[主动脉内气囊反搏(IABP)或经皮左心室辅助装置(PLVAD)]，考虑到VA-ECMO容易增加衰竭心肌的后负荷和相对较高的并发症发生率，我们的经验是优先脱机、撤离VA-ECMO。一个例外情况是当出现与辅助装置直接相关的并发症，需要将其取出。当用作LV减压装置时，我们将IABP维持在1：1。在我们机构中通常是Impella(Abied，Danvers，MA)，通常保持在相对较低的流量水平(1.5-2LPM)，因为它在这种设置中的主要用途是LV减压而不是循环支持。

        在VA-ECMO减流量之前，考虑到与血管活性药物相关的有害影响，包括心律失常、肾脏损伤和肢体缺血，我们先将这些药物撤除到较低水平。VA-ECMO脱机前应满足以下标准：一是患者的临床表现与恢复相匹配，二是终末器官功能正在恢复，三是Pa02/Fi02>100。第四，血管加压素和血管活性药物水平相当低（例如去甲肾上腺素≤4μg/min或多巴酚丁胺<5 mcg/kg/min）。当这些标准被满足时，我们开始了一个包括以下三个部分的脱机方法：(1)每日脱机研究，(2)拔管的床边评估，以及(3)最终评估(图1)。

       我们对所有患者进行ECMO流量的每日短暂降低尝试，以评估脱机的适宜性，类似于机械通气患者每日自主呼吸试验的策略。我们以每分钟0.5LPM的增量降低流速。在血流量逐渐下降到至少2LPM时，我们等待大约1分钟来评估对MAP和心内压的影响。如果MAP下降超过10-15 mmHg或低于65 mmHg，患者还不能适应这个水平。脱机期间右侧充盈压力的显着增加也可能构成衰竭，特别是在以右心室衰竭为主的情况下。在研究结束时，血流量被设定在脱机研究中达到的最低水平，以保持稳定的MAP和心内压。在这种新的流速下获得ABG、乳酸和全套有创血流动力学，以检测对血流动力学、组织灌注或呼吸状态的任何影响。由于一部分耐受性下降的患者暂时无法在较长的持续时间内耐受减少的ECMO支持，因此在进一步的脱机尝试之前保持较低的流速至少8小时。至少每24小时进行一次脱机试验。当血流速度降低时，床边超声心动图用于提供有关心功能的额外信息，特别是如果患者先前脱机尝试失败的话。先前的文献表明下列参数与成功脱机有关：主动脉VTI≥10 cm，左室射血分数>20-25%，以及二尖瓣环侧瓣环收缩期峰值速度>6 cm/s。

       当患者在终末器官功能稳定的情况下耐受2LPM试验至少8h后，进行床边拔管评估。流量在大约1分钟的过程中逐渐减少到1LPM，以检测血流动力学不稳定，同时最小限度地支持ECMO。如果患者能够耐受，将血流量调回到2LPM，此时如果初始失代偿的根本原因已经得到充分解决，从而有可能从VA-ECMO撤机，则制定拔管计划。如果患者没有通过床边评估，则流量返回到2LPM，并计划每24小时重新评估一次。

       当患者在血流动力学和终末器官功能稳定的情况下，耐受2 LPM的血流至少8 h，并能耐受床边短暂的血流减少至1 LPM时，患者通常被带到手术室进行ECMO拔管。此时进行最终评估，血流量逐渐减少，夹住套管；检查血流动力学和ABG参数。超声心动图经常用来评估血流减少对双心室功能的影响。如果可以接受，则执行拔管。

       从VA-ECMO撤机在设备管理中仍然是一个具有挑战性但至关重要的步骤。关键是要在减少与设备支持相关的并发症和过早停止支持时血流动力学恶化的可能性之间取得平衡。我们提倡一种标准化和系统化的脱机方法，但也认识到在特定的临床情况下可能需要偏离上述方法。