心脏的侵入性治疗在心源性休克中的作用

前言

综述目的：早期血运重建可显著改善急性心肌梗死(AMI)后心源性休克患者的预后。然而其死亡率仍然很高，30天后的死亡率在40%至50%之间。本综述回顾了目前在梗死相关心源性休克中血管重建策略、血管通路部位及相应的抗血小板和抗凝栓治疗的一些证据。

最新发现：基于SHOCK试验，早期血管重建被认为是改善梗死相关心源性休克患者预后的最相关治疗。这些病人大多数都患有多支冠状动脉疾病。随机CULPRIT-SHOCK试验表明，在紧急情况下，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)应仅限于犯罪血管。关于血管通路部位，尚无心源性休克的随机对照试验数据。急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)目前很少应用在心源性休克治疗中，其发生率低于5%，但如果患者冠状动脉解剖不适合PCI，则仍可作为一种治疗选择方案。关于抗血小板治疗，目前正在进行一项随机试验，对比静脉使用的P2Y12抑制剂坎格瑞洛与口服的P2Y12抑制剂在梗死相关心源性休克中的作用。

结论：早期血运重建是治疗梗塞相关性心源性休克的基石，在紧急情况下应仅限于犯罪血管。

介绍

     急性心肌梗死(AMI)是心源性休克的主要原因，约占病例的80%。关于梗死相关心源性休克发生率的数据是相互矛盾的。瑞士的一项大型登记研究报告称，在过去20年里，心源性休克的发生率从8.7%下降到7.3%。另一方面，丹麦的一项队列研究报告说，2013年至2017年之间，与梗塞相关的心源性休克发生率增加。在最近公布的德国登记册中，合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的心源性休克发生率为13%。早期血管重建是改善梗死相关心源性休克患者预后的最有效治疗方法。然而，这些患者的死亡率仍然很高，30天后的死亡率在40%至50%之间。

     本综述将重点介绍冠状动脉血管重建术在心源性休克合并AMI患者中的关键作用(图1)。心源性休克与AMI无关的管理和目前在心源性休克中机械循环支持的策略不在本综述的介绍范围。

有关侵入式治疗的一般建议

      与没有心源性休克的STEMI患者相似，对于梗死相关性心源性休克患者，首次医疗接触至器械时间（FMC2D）应达到90分钟或更短。心源性休克患者的护理可根据三步算法进行分类。最好是将心源性休克患者立即转移到I级心源性休克护理中心。除了24/7的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的处置能力外，这三类护理中心应能提供先进的血流动力学监测和机械循环支持选项。二级护理中心包括有PCI能力的医院，没有先进的机械循环支持的选择。如果没有I级中心，应将患者送入II级中心。梗死相关动脉血运重建后主要进入II级中心，难治性心源性休克的患者应立即转移至I级中心。III级中心包括没有PCI能力的医院和急诊科。这些中心在早期诊断梗死相关性心源性休克以及快速启动和转移至I级和II级中心方面具有重要作用。

血运重建对预后的影响

      早期血管重建是梗死相关心源性休克患者的中心治疗策略，基于大约20年前的SHOCK（我们是否应该针对心源性休克闭塞的冠状动脉进行紧急血运重建）试验的结果。在该试验中，因心室衰竭并发ST抬高型心肌梗塞而导致心源性休克的患者被随机分配至紧急血运重建组初始药物稳定治疗组。值得注意的是，这项试验的主要终点，定义为30天的全因死亡，没有达到正式的统计显着性差异。然而，在随机分组之后6个月，直到长期随访直至随机分组后的6年为止，均观察到死亡率与早期血运重建相一致的降低。随后的登记研究证实了早期血管重建在梗死相关心源性休克中的关键预后作用。因此，死亡率从以前的70-80%下降到40-50%。这些数据导致了欧洲心脏病学会(ESC)和美国指南中支持紧急血管重建的1B类建议。无论是否有症状发作的时间延迟以及无论是STEMI还是非ST抬高的急性心肌梗塞（NSTEMI），都建议进行紧急血运重建，这是心源性休克的根本原因。治疗延迟对梗死相关心源性休克的不良预后影响已被证实。进一步详细分析，与第一次医疗接触后时间超过90分钟的患者相比，在第一次医疗接触后90分钟内进行血管重建的患者，其院内死亡率增加了两倍（39.1比20.5％）。治疗延迟与结果呈线性关系，治疗延迟每延迟10分钟，死亡率增加约3%。

仅针对犯罪血管与多支血管重建对比

      大约70%-80%的梗死相关心源性休克患者存在多支冠状动脉疾病。这些患者的死亡率高于单根血管病变患者。心源性休克患者通常被排除在临床试验之外，研究多支血管重建在AMI中的预后影响。在梗死相关的心源性休克患者中，对比直接完成多支血管重建与仅发生在犯罪血管重建的研究显示了不同的结果。尽管有这样矛盾的证据，但直到最近，ESC指南仍鼓励使用非梗死相关冠状动脉的即时PCI（IIa C类）。第一个，也是迄今为止唯一的随机试验，以进一步阐明这个主题，被命名为CULPRIT-SHOCK（心源性休克患者只进行犯罪血管PCI术与进行多支PCI的对比)。这项多中心研究将AMI、多支冠状动脉疾病和心源性休克患者分配给直接的多支PCI或仅限于犯罪血管PCI，随后再进行分期血管重建两组。仅采用病灶病变策略可显着降低30天全因死亡或肾脏替代治疗（45.9％的犯罪血管PCI与55.4％的即刻多支血管PCI；OR值0.83；95%CI 0.71–0.91;；P= 0.01）。并发现这是因为仅犯罪血管PCI组患者绝对死亡率降低了8.3％（43.3%的仅犯罪血管PCI，而51.6%的即刻多支血管PCI；OR值0.84；95%CI 0.72-0.98；P=0.03）。在1年的随访中，仅犯罪血管PCI与分期多支血管重建导致复合终点的一致减少。之后研究显示，在头30天内两组之间的死亡率均显着降低，此后死亡率相似。所有预定义的亚组的结果都是一致的。在本试验的基础上，在2018年ESC血管重建指南中，不再建议立即对非梗死相关冠状动脉进行血管重建（IIIB推荐）。

血管重建方式和置管位置

     支持纤溶治疗梗死相关心源性休克的数据很少。在GUSTO-1（组织纤溶酶原激活剂和链激酶对闭塞冠状动脉的全球使用）试验，发生心源性休克的患者中，采用不同纤溶策略的不会引起死亡率上升。然而，如果不能及时进行原发性PCI，纤溶仍可考虑。相对于PCI，指导外科血运重建的证据有限。在SHOCK试验中，在早期血运重建策略组中有36.7％的患者接受了紧急冠状动脉搭桥术（CABG）。与接受PC I术的患者相比，接受外科血管重建术的患者更有可能是糖尿病患者，并有三支血管和左主干病变，而这两组患者生存率相似。四项观察性研究的一份报告表明，STEMI和多支冠状动脉疾病合并心源性休克患者PCI和CABG的死亡率相似。尽管这些数据表明PCI和CABG的结果相似，与早期的SHOCK试验相比，如今，CABG的执行率很少（低于5％）。当前指南建议，在冠状动脉解剖不适用于PCI时，则对心源性休克患者建议紧急CABG（I B类）。

      对于非休克性STEMI，NSTEMI和慢性冠状动脉综合征的患者，桡动脉入路优于股动脉入路。然而，在心源性休克中，支持动脉入路的数据有限。登记处报告显示，在心源性休克中，桡动脉采用率在15%至65%之间。在CULPRIT-SHOCK试验中，桡动脉入路占19%。一项观察性研究的Meta分析表明，桡动脉入路降低了全因死亡率。然而，由于选择偏倚的高风险，应谨慎解释这一发现。在时间紧迫的情况下，股动脉入路可能优先用于血流动力学严重受损的患者，因为无法触及的脉搏或需要立即机械循环是需要着重考虑的问题。迄今为止，尚缺乏将梗死相关性心源性休克中桡动脉和股动脉的通路进行比较的随机试验。

抗血小板和抗栓治疗

      由于缺乏心源性休克患者抗血小板和抗栓治疗的随机试验，目前的在临床常规治疗规范建议中，非心源性休克治疗方案可用于心源性休克的患者。然而，心源性休克患者的处置应考虑几个具体方面。首先，肠吸收功能受损和阿片类药物在心源性休克患者中的频繁联合使用可能会减少肠内生物利用度。因此肠外给予抗血小板药物因为由更高的血药浓度可能与更有利的结果有关。来自IABP-SHOCK II试验的匹配分析表示，与口服P2Y12抑制剂相比，静脉注射P2Y12抑制剂坎格瑞洛在PCI期间导致了类似的出血事件，但可以改善PCI期间心肌梗死(TIMI)的梗死血流。目前正在进行一项随机试验，比较梗死相关心源性休克中的坎格瑞洛（静脉）和替格瑞洛（口服）的治疗效果(临床试验号：NCT03551964)。在IABP-SHOCK II试验的一项子分析中，与氯吡格雷相比，接受普拉格雷或替格瑞洛的患者的死亡率和出血事件没有显着性差异。在ISAR-SHOCK(LV辅助装置治疗心源性休克患者的疗效研究)注册中，包括梗死相关心源性休克患者，与氯吡格雷相比，普拉格雷的使用与30天的死亡率较低有相关性。

     人们可能会推测，与非心源性休克患者相比，围手术期抗栓治疗是否更有利于心源性休克。然而，一项小的随机研究显示常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与梗死相关心源性休克的标准治疗相比对预后没有改善。

未来临床研究的领域

      心源性休克的大规模随机试验具有挑战性。然而，在过去的几年里，多中心随机试验IABP-SHOCKII和CULPRIT-SHOCK已经证明，这种复杂的研究可以成功地完成。对于心源性休克的血管重建，仍有许多有待进一步研究的问题。例如包括PCI和CABG之间的比较，不同置管部位之间的比较，或最佳的围手术期抗凝和抗栓治疗比较。

结论

     梗死相关冠状动脉疾病的早期血运重建是治疗梗死相关心源性休克的基石，可以将死亡率从原来的70-80%降低到40-50%。最近的登记数据表明，在过去20年里，住院死亡率持续下降。

      在急性紧急情况下，PCI应仅限于犯罪血管(在稍后的时间点追求其他重要的非病变的分期PCI)。