脓毒症合并基础心衰的重症管理

摘要：合并心力衰竭(HF)的患者发生脓毒症与较差的临床结局相关。脓毒症的核心管理包括积极的容量复苏，如果液体复苏不足以恢复灌注，随后使用血管升压剂(和潜在的肌松药)；然而，在心功能不全的情况下，大量的液体和血管活性药物是值得关注的。本文综述了HF对脓毒症和合并HF患者的脓毒症临床转归、病理生理问题、复苏目标、血流动力学干预和辅助治疗(即抗心律失常、正压通气支持和肾脏替代治疗)的影响的证据。脓毒症和合并HF患者在复苏期间接受的液体较少；然而，有证据表明，传统的液体复苏目标不会增加合并脓毒症的HF患者不良事件的风险，并可能改善预后。对于合并心衰的脓毒症患者来说，去甲肾上腺素仍然是支持最充分的升压药，而多巴胺可能会引起更多的心脏不良事件。考虑到多巴酚丁胺通常的不利影响，应该谨慎使用，但在低心输出量的患者中与去甲肾上腺素联合使用可能会有一定的应用价值。在脓毒症发生时，慢性HF的药物治疗需要仔细考虑是否继续使用，在没有急性血流动力学失代偿的情况下，β-受体阻滞剂可能是合适的。心房颤动的最佳治疗可能包括急性血流动力学稳定后的β-受体阻滞剂，因为它们在脓毒症中也显示出独立的益处。当出现心力衰竭时，必须仔细监测正压通气支持和肾脏置换对心功能的影响。

引言：

      脓毒症/感染性休克和心力衰竭（HF）导致了相当大的发病率和死亡率，感染性休克的死亡率约为40%，而HF的诊断显示5年内死亡率有50%。心力衰竭和脓毒症分别位居第一和第二位，成为2018年医疗保险患者30天再住院率最高的疾病，值得注意的是，脓毒症/感染性休克占所有心力衰竭患者死亡的四分之一。

   这些疾病的病理生理学改变导致血流动力学和治疗效果的重叠和矛盾。事实上，脓毒症治疗的特点是积极的晶体液体容量复苏和血管升压剂的血流动力学支持，这可能与增加前负荷和减少后负荷的传统HF治疗相反。

  目前，还没有关于脓毒症/感染性休克和HF患者的治疗建议，有限的证据描述了伴脓毒症和心力衰竭对治疗和预后的影响。本综述讨论了合并HF对脓毒症结局的影响，描述了相关的病理生理学，并评估了这类患者的血流动力学监测、干预和辅助治疗。

  方法论：进行文献检索以确定包括脓毒症/感染性休克和心衰患者在内的研究。在PubMed数据库中检索1995年1月至2020年2月发表的英文研究，检索词组合为心力衰竭、充血性心力衰竭、左心功能不全、心功能不全、脓毒症、败血症、严重脓毒症、体液、血管加压剂、肌力调节、心律失常、通气支持和肾脏替代疗法。报告出现脓毒症/感染性休克和心力衰竭患者的研究包括在内。研究设计包括前瞻性、回顾性、观察性或干预性。对原始研究文章、综述、社论、摘要、荟萃分析和系统综述中的参考文献进行筛选。

由于心力衰竭是一个临床定义，这个术语并不等同于心肌病和左心室功能不全(LVD)等疾病，但通常包括这些疾病作为其诱发因素。表1提供了所使用的定义，在本综述中，HF指的是所有亚型的广泛类别，并注意任何提及特定变异的情况，如保留射血分数(HFpEF)的HF或降低射血分数(HFrEF)的心力衰竭。

预后和结果差异：临床推理表明，心力衰竭潜在的心功能障碍会使血液动力学不稳定状态(如脓毒症/感染性休克)的预后恶化，数据支持这一假设，特别是在HFrEF。Alon等人发现，与无心衰的脓毒症患者相比，合并心衰的脓毒症患者入院后死亡率增加(51% vs 41%，P=0.15)。对174例脓毒症患者(HFrEF组87例和非HFrEF组87例)的回顾性研究显示，HFrEF组的住院死亡率较高(57.5% vs 34.5%；P=0.02)。Ishak Gabra等人评估了脓毒症和合并HFrEF或HFpEF患者，并观察到死亡率增加的趋势。在调整疾病严重程度后，HFrEF(OR：1.88；P=0.06)和HFpEF(OR：1.5 6；P=0.25)与28天死亡率的增加均无统计学意义，但HFpEF与新发心律失常的增加(52% vs 23%；P=0.001)相关。Prabhuet等人观察到EF<50%的脓毒症患者死亡率升高，其中44%(n=14/32)的死亡者EF下降，而存活者只有12%(n=4/34)(P=0.005)的EF下降，死亡组的平均初始EF也较低(53% vs 63%；P=0.029)。合并心衰的脓毒症患者的长期结局也可能恶化。合并心力衰竭的严重脓毒症/感染性休克患者出院后1年死亡率为75%，高于严重脓毒症1年死亡率(40%-44%)、严重脓毒症10年死亡率(67%)和非感染性危重病10年死亡率(57%)。

  相反，Ouellette和Shah在脓毒症患者的EF和临床结果之间没有发现关联，EF降低的患者(平均EF=35%)和对照组(平均EF=60%)的死亡率(32% vs 24%；P=0.12)和气管插管率(49% vs 50%；P=0.687)相似。此外，荟萃分析确定新的LVD不是住院30天死亡率的敏感(48%)或特异(65%)预测因子；然而，合并心功能不全与感染性心肌病很难区别，限制了其对合并心衰的描述。

综上所述，众多的数据提示脓毒症合并心力衰竭导致临床结果恶化，合并心力衰竭的患者发生脓毒症心肌功能障碍的可能性增加了对疾病的影响。虽然恶化的临床结果可能不完全是由心功能不佳造成的，但考虑到心功能对血流动力学干预的重要性，检测合并心力衰竭的脓毒症患者的专项治疗是至关重要的。

病理生理因素：在脓毒症期间，宿主介导的免疫反应导致血管内皮细胞功能障碍，导致毛细血管通透性增加，液体从血管系统转移到组织间质，当液体不能稳定血流动力学时，感染性休克就会发生。脓毒症的理想干预措施集中在用液体复苏补充血管内容量，增加前负荷以增加心输出量(CO)，从而恢复终末器官灌注。脓毒症通过增强一氧化氮合酶(NOS)的细胞因子激活，降低收缩期峰值钙水平，损害细胞收缩，导致负性肌力，直接影响心脏功能。在心功能正常时，脓毒症诱发的心动过速加上血管舒张后负荷的降低，可以抵消前负荷的降低和心肌收缩力的损害，导致CO无变化或净增加。这些代偿效应是否对合并心功能不全的患者有不良后果还没有描述，但考虑到合并心衰的脓毒症死亡率增加，这引起了人们的关注。

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心力衰竭的特点是CO减少和神经激素代偿，导致心脏损伤和液体潴留。氧合不足导致交感神经系统诱导儿茶酚胺释放，对心脏产生直接的毒性作用，增加心肌负荷。交感神经系统的激活进一步刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统上调，触发动脉收缩，通过钠和水潴留扩大血管内和间质容积，导致病理性心脏重构。在慢性心力衰竭中，毛细血管内皮细胞通透性降低导致血管内白蛋白丢失和静水压降低。液体跟随压力梯度进入间质空间，通过随后血管内体积的扩张来匹配扩大的间质空间，从而导致新的液体动态平衡。随着时间的推移，增加的预负荷使肌原纤维伸展超过其固有的弹性，导致收缩、每搏输出量(SV)和心输出量(CO)受损。

由于大部分血管内容量由静脉系统构成(85%)，这种慢性过度扩张会在危重疾病时形成一种急慢性心力衰竭的发展状态，在这种状态下，儿茶酚胺激增会收缩静脉系统，导致液体渗出，最有可能的是进入肺泡腔。脓毒症和心力衰竭的血流动力学效应之间存在重叠，但这是否需要改变治疗尚不清楚。表3总结了这种疾病状态干预对血流动力学的交互影响。

   容量复苏：容量复苏合并心力衰竭的脓毒症患者是值得关注的。大输液量(即30ml/kg)可能导致液体超负荷，继之需要机械通气(MV)的肺水肿。这一担忧特别重要，因为液体超载与危重患者死亡率的增加有关。心力衰竭患者循环血容量增加和(或)脑室扩张，基础预负荷增加，与脓毒症相反，重度心力衰竭患者常采用静脉扩张降低预负荷的药物治疗。这些体液和血流动力学失调综合作用的影响值得关注。

   血管升压剂：虽然血管升压剂在感染性休克中普遍使用，但它们在心源性休克中的使用更为微妙。目前的HF建议提倡减少心室后负荷(改善CO和降低心肌耗氧量)和优化心脏前负荷(在不影响心肌耗氧量的情况下增加CO)的策略。血管升压剂增加后负荷，可降低CO，代偿性内源性正性肌力可增加心肌耗氧量，考虑到心衰患者CO通常从减少后负荷中获益更多，这引起了人们的关注，即过多的血管升压剂介导的后负荷增加可能会损害心衰患者的心功能。这种担心可能因急性心力衰竭发展为心源性休克引起继发细胞因子释放导致全身血管阻力的降低而减轻，这可以模拟脓毒症的潜在病理改变，并为同时具有感染性和心源性休克特征的患者使用血管升压剂提供了支持。

此外，血管升压剂可能会导致静脉系统的液体重新分配，并促进液体转移到肺腔内。考虑到心力衰竭患者的血管内容量长期升高，存在由血管加压剂引起的过度充盈的静脉系统收缩所刺激的过大的液体移位的风险。这些机制形成了避免心力衰竭患者使用血管加压剂的框架；然而，在脓毒症和慢性心力衰竭的情况下，处理是混乱的。

正性肌力药：脓毒症合并HF可能呈现心源性和感染性休克的混合情况，可能是通过脓毒症引起的心肌功能障碍或脓毒症刺激受损心肌的低灌注超过受损心肌的需求而导致随后的急性HF。这种心脏功能障碍可能会促使偏向于使用正性肌力药增加CO，特别是在广泛的液体复苏和血管收缩未能纠正灌注的情况下。

复苏监测和目标：急性脓毒症的治疗使用氧合和血流动力学状态的测量，而这些测量在合并心力衰竭的患者中可能会被混淆。表4总结了HF对常见脓毒症复苏参数建议的影响。

乳酸：乳酸是唯一推荐用来指导脓毒症初始复苏的临床参数，以评估足够的氧合能力。最新的脓毒症定义使用乳酸>2 mmol/L来指示败血症休克的缺氧。脓毒症期间乳酸可能来自低灌注以外的机制，特别是内源性儿茶酚胺或外源性肾上腺素引起的肾上腺素能过度刺激(β-2兴奋)。此外，由于乳酸也是由低灌注继发的无氧代谢产生的，因此HF中氧输送的慢性损害可能会使测量混乱。在一组住院的未处于休克状态的晚期心力衰竭患者中，25%的患者血浆乳酸升高(定义为>2.1 mmol/L)。考虑到这组患者的严重程度(左心室射血分数<20%，需要植入左心室辅助装置)，在评估脓毒症患者时，广泛地将乳酸升高归因于慢性心力衰竭是没有根据的，但这可能使一些患有严重心力衰竭的患者更容易接受更高的测量。因此，在充分复苏的心衰患者中持续升高的乳酸水平应谨慎解读，特别是在重度心衰患者中。

毛细血管再充盈时间：最近，在424例感染性休克患者的多中心临床试验中，比较了毛细血管再灌注时间(CRT)引导的复苏和乳酸引导的复苏，结果显示结果不同，但使用CRT引导的策略有降低死亡率的趋势(34.9%vs43.4%；P=06)。心力衰竭不排除在这项研究中，但是合并心力衰竭的比率没有报道。在心源性休克状态下，毛细血管再充盈时间也与灌注不足有关。低CO心衰患者的毛细血管再充盈时间可能延长，手水肿的程度也可能会扰乱测量。鉴于CRT在乳酸引导下的复苏显示出可比性和潜在优势，CRT在严重心力衰竭(如EF<20%)患者中可能更可靠，因为此类患者的乳酸可能会结构性升高。脓毒症生存指南并没有认可程序化的CRT引导复苏，但CRT在脓毒症患者中提供了有用的床边评估，考虑到它的易用性和有效性，前提是临床特征允许进行可靠的测试，CRT可以为合并HF患者提供有用的床边评估。

静脉氧合：混合静脉氧合(SvO2)及其替代标志物中心静脉血氧饱和度(ScvO2)已被用来监测脓毒症期间治疗后的氧合变化，目标值分别超过65%和70%。多项研究表明，早期ScvO2<70%与脓毒症/感染性休克的病死率有关，而SvO2<60%的急性心力衰竭与较高的病死率相关。Ouellette和Shah发现，在既往存在LVD的脓毒症患者中，那些死亡的患者初始ScvO2较低(61%比70%；P=0.002)。然而，ScvO2作为治疗靶点的效用在过去几十年中一直受到质疑，并被从最新的脓毒症生存指南中删除。

在脓毒症中，CO可能是正常的或升高的，而组织不能提取继发于微循环障碍的氧气。

       脓毒症患者持续的CO和低氧利用可导致SvO2/ScvO2的误导性升高。Velissaris等人报道，在脓毒症期间，高达50%的患者在基线时ScvO2>70%是存在液体反应性的，这表明这些患者尽管氧合明显充足，但仍需要补液。心源性休克状态表现为相对较低的静脉氧合，这引起了人们的普遍担忧，即HF中的低CO可能掩盖了脓毒症期间CO的代偿性增加，从而混淆了静脉氧合测量。事实上，这种现象在慢性SvO2低至40%的患者中已有报道，鉴于这些考虑，SvO2/ScvO2不应常规用于指导合并HF的脓毒症患者的复苏。

  脉压变化和每搏量变化：脉压变化(PPV)和每搏输出量变化(SVV)依赖于MV过程中胸腔内压力的周期性变化来评估液体复苏状态。与静态测量中心静脉压(CVP)相比，这些动态读数是液体反应的更好的预测指标。PPV和SVV测量吸气过程中CO的增加，CO的增加更深层次表明液体的反应性反映在更高的PPV和SVV上。目标PPV值差异很大，当PPV在4%到17%之间时，PPV不能可靠地预测液体反应性，大多数重症监护病房(ICU)患者报告的每搏量变化范围可能比PPV更不可靠，需要更专业的监测设备。在HF中，右心室(RV)功能障碍或LVD的存在可能会降低PPV的准确性。当RV 、SV由于RV后负荷增加或RV收缩功能障碍而受损，而不是由于RV前负荷降低时，PPV可能错误地指示液体反应性。然而，HF频谱有不同程度的RV和LVD，这种变化可能与继发于肺动脉高压的右心衰最为相关。心力衰竭可能导致PPV和SVV的变大，因为胸膜压力增加对功能障碍的心室可能有更大的影响。然而，对于无右室功能障碍的收缩期心力衰竭患者，PPV和SVV可能是液体反应的信息性预测指标，还需要更多的研究来确定左心室功能严重受损对这些参数准确性的影响。

中心静脉压：中心静脉压评估从2016年脓毒症生存指南中删除，理由是预测容量状态在8至12 mmHg的正常CVP范围内的能力有限，因为它只能预测极端范围的反应。中心静脉压可能只在54%的脓毒症患者中识别出足够的液体复苏，并且在脓毒症休克复苏的最初12小时之外预测容量状态和液体反应性一直不可靠。此外，中心静脉压与血管内容量和心脏指数变化的相关性都很低。中心静脉压在合并心衰的脓毒症患者中可能更不可靠，因为估计前负荷的充盈压依赖于心室顺应性，而心室顺应性在慢性心衰时会改变。一般来说，右室功能障碍会产生假性升高的CVP，而仅有LVD和肺水肿可能不会显著改变CVP。当CVPs低于8 mmHg时，患者可能出现LVs过度扩张，这可能导致CVP引导的液体超负荷和无意中诱发急性HF。在指导脓毒症复苏方面缺乏整体有效性，以及HF的不可靠性增加的可能性使CVP不能作为指导复苏的有效工具。

重症超声检查:合并HF的脓毒症患者固有的心功能障碍可能促使临床医生在复苏过程中寻求初步的超声指导，以预测液体反应性。心脏病专家解释超声之前的强化评估错误地定义了40%的左心室功能和50%的右室功能，这表明专家的参与可能对这一实践很重要，但这并不总是容易获得的。事实上，心脏病学家解释说，超声检查提高了临床医生对液体使用决策的信心。然而，与没有超声或干预后没有超声相比，在感染性休克开始干预之前在急诊科使用超声与死亡率增加相关。先前的超声与较不积极的液体复苏有关，可能导致较差的结果。有趣的是，敏感性分析发现接受血管升压剂治疗的患者的调整死亡率没有差异。考虑到观察者的潜在错误和潜在的伤害，在没有专家解释的情况下，在指南推荐的液体复苏之前不应该使用超声。未来的前瞻性研究需要评估超声是否可以提供一种更细微的复苏方法，特别是在合并心衰的脓毒症患者中。

液体使用：脓毒症生存期指南建议在出现脓毒症后3小时内注射30ml/kg的晶体液体，以纠正脓毒症患者的低血压，而不考虑合并情况。早期目标导向疗法(EGDT)向所有脓毒症患者提供大剂量液体使用提供了基础。然而，EGDT及其靶点已经被驳斥其有效性和有效性的大型试验所质疑，并建议在没有临床益处的情况下增加护理强度。PRISM研究人员最近的一项荟萃分析显示，使用EDGT没有死亡率益处(总体上和潜在的心血管功能障碍的子组)，而且住院成本更高。尽管脓毒症管理的患者经历了重新定位，但有关合并心衰的脓毒症患者液体使用的文献主要局限于相互矛盾的观察性和回顾性研究(表5)。将传统液体使用归因于心衰脓毒症患者预后较差的证据很少；然而，在急性复苏期间提供指南推荐的液体得到了大多数文献的支持，因为它可能在没有液体超载和其他不良事件的风险的情况下降低死亡率。

 一项回顾性研究表明，给予严重脓毒症/感染性休克和HFrEF的患者>3L液体死亡率增加，其与死亡率的相关性是否归因于收缩功能障碍或更严重的脓毒症尚不清楚。值得注意的是，如果注射的液体超过最初的30mL/kg，可能会达到3L液体，因为70公斤的平均重量只能提供大约2L液体。此外，液体给药的时间框架没有报道，因此很难应用这个补液方案。Leisman等人报告说HF是液体难治性表型的预测因素，但即使在HF患者中，也有超过一半的人最初对液体有反应。延迟液体给药是难治性表型的最具预测性的因素，通过观察性研究已经报道了HF患者延迟液体给药的情况。这一因素可能暗示，由于延迟补液，心衰是可以预测的。Kelm等人检查了405名感染性休克患者EGDT后的液体超载，发现在60名脓毒症和心力衰竭患者中，第一天或持续液体超载没有显著增加，尽管这项研究并不是为了评估这一结果而设计的。在71%的合并HF的脓毒症队列中，Khan等人发现在最初6小时内接受<30mL/kg和≥30mL/kg复苏液体的插管率没有差异。这项研究首次直接评估了传统液体治疗对插管率的影响，并将其作为主要结果，液体的危害的缺乏缓解了人们对液体复苏所致肺水肿的担忧。

   一项评估多个人群的大型回顾性研究显示，1045名合并心力衰竭的脓毒症患者中的一组，在30分钟内开始30mL/kg液体推注的3小时脓毒症集束化治疗后死亡率降低(60天住院死亡率OR：0.67；95%CI：0.47-0.95；P=0.026)。与总体队列相比，HF亚组的益处令人惊讶地突出；然而，这些结果可能并不完全归因于容量复苏，因为集束化治疗实施的及时效果与液体并不严格相关，可能是由于早期的抗菌药、源头控制和额外的治疗措施。Liu等人在集束化治疗前后的不同时期检查了4144名心力衰竭患者，发现集束化依从性降低了心力衰竭患者的死亡率。心衰患者集束化治疗后死亡率降低(11.6%vs14.8%；P=0.03)。死亡率的降低仅限于心力衰竭和/或肾脏疾病的患者，当这些患者被排除在分析之外时，死亡率的下降是看不到的。Shah和Ouellette报告说，在EF降低的脓毒症患者中，EGDT依从性降低了住院死亡率(16.7%比36.3%；P<0.05)。总而言之，数据显示遵循目标导向治疗，液体靶点可能改善合并心力衰竭的脓毒症患者的发病率和死亡率。

    不符合脓毒症集束化治疗或指南的推荐治疗在合并HF的脓毒症中显示出中性或有害的影响，并且在没有详细临床评估的情况下根据HF的存在来广泛调整液体目标是不必要的。最近对1027名感染性休克患者进行的一项研究表明中性结果，未能给予最初的30mL/kg液体补充不会影响死亡率(OR：1.03；95%CI：0.76-1.41)。这一发现，以及对过量液体增加ICU死亡率的担忧，继续驳斥了“一刀切”的液体复苏方法，但没有分析HF的亚组。Seymour等人观察到，在HF患者中，3小时脓毒症组每延迟一小时集束化治疗死亡率就会增加，但液体治疗每延迟一小时就没有观察到这一结果。结果受到非标准化液体启动时间的限制，并且基线时间是否与分诊期间启动的液体或顺序条目相关尚不清楚。相反，Kuttab等人发现在3小时内未能完成30mL/kg液体治疗与住院死亡率的增加有关，而不考虑并存情况(OR：1.52；95%CI：1.03-2.24)。然而，尽管这项研究没有对这一亚组进行评估，但在HF治疗3小时内未能达到30mL/kg液体治疗的死亡率没有显著差异(OR：1.48，95%CI：0.68-3.21)。333例严重脓毒症/感染性休克患者中，合并心衰患者发现达不到30mL/kg液体治疗与死亡率增加无关(25.6%比21%；P=0.36)。然而，在发生心力衰竭且血压较低的患者中，充分的液体复苏与较低的死亡率(23%比43%；P=0.0015)和较低的插管率(46%比65%；P=0.008)相关。这些结果强调了在合并心衰的脓毒症患者中维持指南指导的液体靶点的重要性，因为不适当的复苏已经显示出最好的、中性的、甚至更糟糕的有害结果。尽管有证据支持指南指导的液体复苏，但临床医生倾向于对心力衰竭患者液体复苏不足，这可能是因为担心容量过重。Wardi等人最近对重症监护临床医生进行了调查，43%的受访者认为30mL/kg液体治疗不适合有HFrEF的脓毒症患者，而只有11%的人认为对没有HFrEF的患者不合适(P<0.01)。不足为奇的是，在HF患者中观察到未达到30mL/kg的液体复苏。Kuttab等人发现，HF患者在3小时内达到30mL/kg液体目标的几率降低(HF患者为14.3mL/kg，非HF患者为30mL/kg；OR：0.42[0.29-0.60])。Leisman等人认为HF与液体复苏时间较长(β=20分钟；CI：14~25；P<0.001)和液体复苏量较低(β=-14 mL/kg；CI：-17~-12；P<0.001)有关。Abou Dagher等人发现，合并HF的脓毒症患者在最初的24小时内静脉输液较少(2.75±2.28L比3.67±2.82L；P=0.038)。虽然临床上的担忧可能会导致合并心衰的脓毒症患者复苏不足，但现有的数据并不支持这种做法，而且绝大多数文献都反对复苏不足。

脓毒症急性复苏后，液体管理的最优化、稳定和优化阶段的治疗策略仍不清楚。109例严重脓毒症/感染性休克患者接受限制性静脉输液试验，观察了保守液体管理(前72小时内<60mL/kg)与常规护理的效果。在保守液体疗法和常规护理之间没有观察到死亡率差异(21.8%比22.8%；P=0.99)。在随机化后的前24小时内观察到的液体管理较少(7.8vs16.6mL/kg；P=0.02)；然而，从分诊到随机分组，每组大约有9小时的时间，在这段时间里，两组都接受了>30mL/kg的液体(34.4mL/kg对36.2mL/kg；P=0.49)，这表明关于保守液体管理的讨论发生在最初的30mL/kg补液之后。Hjortrup等人在最初复苏后的5天内前瞻性检查了保守液体策略和标准护理，发现限制性组肾功能恶化的发生率降低(37%比54%；P.03)。这些结果说明了，在不影响急性复苏的临床益处的情况下，安全地减轻过量的液体供应，这对心力衰竭患者来说是一种有吸引力的策略。

数据显示，住院期间较高的液体平衡与死亡率的增加相关，但具有严重心力衰竭标志物的患者被排除在这些分析之外。有趣的是，在非败血症的急性失代偿性心衰患者中，几天的强化限液并没有表现出改善的结果。最近对危重病患者解除复苏的荟萃分析显示，保守的液体疗法可以减少ICU和呼吸机天数，而不会增加不良事件，不会影响死亡率；然而，这篇综述排除了合并HF患者在内的研究。在合并HF的脓毒症患者中，对初始复苏后的优化复苏和液体限制阶段的影响提出了一个有趣的临床问题，有待回答，但目前的证据表明，在初始复苏后采用保守方法可能是无害的。

综上所述，在急性复苏阶段，合并心力衰竭的脓毒症患者不应该被限制在推荐的30mL/kg剂量的晶体液体内。在合并HF的脓毒症患者中，在3小时内达到30mL/kg液体是一个合理的目标，因为它改善了脓毒症患者的预后。然而，建议晚期心力衰竭患者谨慎行事，由于缺乏确凿的证据和容量复苏带来不成比例后果的风险，对这些特定亚组(例如EF<15%)的研究是有必要的。在急性液体复苏后，对心衰患者采用保守液体策略是合理的，但保守液体策略的程序化还需要更多的研究。