床旁超声诊断皮肤软组织脓肿的系统回顾（续）

Data Collection and Processing

        两名研究者（M.G.，J.A.）独立地从纳入的研究中提取数据。研究人员接受了初步培训，并将数据提取到预先设计的数据收集表格中。以下信息摘要如下：第一作者的姓氏、出版年份、研究国家、研究人群规模、研究类型（即前瞻性或随机对照试验）、研究地点（如成人ED、儿科ED、临床）、研究纳入标准、研究排除标准、研究患者的平均年龄、研究患者的性别，平均脓肿大小、超声医师类型（如急诊科普通医师、儿科急诊医师、内科医师）、超声医师经验水平（如主治医师、助理医师、住院医师、高级执业医师）、超音波换能器类型、超音波扫描方案、诊断标准，护超声检查组和非超声检查组的真阳性结果、真阴性结果、假阳性结果、假阴性结果、治疗处理变化百分比（正确和错误）以及治疗失败率。当数据不明或不可用时，我们联系研究作者问清原因。研究由两名独立的研究者（M.G.，J.A.）使用QUADAS-2工具进行独立质量评估。对于失败率的次要目的研究的随机对照试验采用Cochrane偏倚风险工具进行评估。所有其他研究均采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评估。如有需要，可通过增加第三名评审员（M.C.）协商一致解决任何差异。

Primary Data Analysis

        诊断准确性通过敏感性、特异性、阳性似然比和阴性似然比进行评估，并用95%置信区间（CI）进行报告。计算采用双变量随机效应模型。为了评估异质性，c2统计量P<0.10或I2统计量大于50%被认为是异质性的显著因素。对于主要结果，我们构建了一个95%可信区间的总体受试者操作特征（ROC）曲线。为了评估出版偏倚，我们评估了一个带有固定线性回归线的漏斗图，并考虑了P<0.10的斜率系数显著性。对于成人病例诊断准确性的亚组分析，采用固定效应分析，因为纳入的研究少于4个，排除了预期的双变量随机效应模型的使用。

        统计分析是用MIDAS模块完成的StataMP（version 13; StataCorp, College Station, TX）进行分析，包括双变量随机效应分析、汇总ROC曲线分析和出版物偏倚评估，并构建图表。DIAGT模块用于固定效应分析。用RevMan（version 5.3; The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark）构建了森林图，并按年份列出了研究结果。

RESULTS

        共确定了1222项研究。其中PubMed 344项研究，Scopus 295项，护理和联合健康累积指数166项，拉丁美洲和加勒比健康科学文献数据库 292项，Cochrane系统评论数据库没有发现任何研究，而Cochrane对照试验注册中心没有发现。此外，最初的来自Google Scholar的200项研究也包含于Bramer等人的推荐之内。删除重复内容后，649篇摘要被评价，46篇被选作全文评估。通过文献回顾或与专题专家讨论，没有发现其他额外文章。搜ClinicalTrials. gov没有发现任何相关的当前研究。共选择了14项研究（共2656名患者）进行最终分析。13项研究在美国进行，1项在爱尔兰。13例在急诊室进行，1例在门诊部进行。在7项研究中，超声医师是普通急诊医师，4项研究是儿科急诊医师，1项研究是普通急诊医师与儿科急诊医师同时，1项研究是内科医师或家庭执业医师，1项研究没有明确描述。除了Gaspari等人的研究外，所有研究都是前瞻性和观察性的。对儿童患者进行了7项研究，对成人患者进行了研究7项研究，其中1项包括儿童和成人患者。2例患者年龄组不明确描述。每项研究的具体纳入和排除标准如表E1所示（网址：http://www.annemergmed.com ）。综合所有研究，平均年龄为25岁，其中男性患者占53.7%，女性患者占46.3%。60%的病

人表现为脓肿。总体而言，超声检查对脓肿的敏感度为94.6%（95%CI：89.4%-97.4%），特异度为85.4%（95%CI：78.9%-90.2%），阳性似然比为6.5（95%CI：4.4-9.6），阴性似然比为0.06（95%CI：0.03-0.13）。ROC曲线汇总下的面积显示出高精度（0.951；95%CI:0.929-0.967）。统计异质性为0.81。没有证据显示有发表偏见。

         高度怀疑有脓肿或蜂窝织炎的患者与临床不明确的病例相比的六项研究（n¼2120名患者）有独立的数据。在对脓肿或蜂窝织炎高

度怀疑的患者中，超声检查的敏感度为93.5%（95%CI：90.4%-95.7%），特异度为89.1%（95%CI:78.3%-94.9%），阳性似然比为8.6%（95%CI:4.1-18.1），阴性似然比为0.07（95%CI:0.05-0.12）。ROC曲线下面积为0.963（95%CI:0.943～0.977）。在临床不明确的病例中，超声检查的敏感度为91.9%（95%CI:77.5%-97.4%），特异度为76.9%（95%CI:65.3%-85.5%），阳性似然比为4.0（95%CI:2.5-6.3），阴性似然比为0.11（95%CI:0.03-0.32）。ROC曲线下面积为0.870（95%CI:0.838-0.897）。

   单纯在成人患者中，超声检查的敏感度为98.7%（95%CI:95.3%-99.8%），特异度为91.0%（95%CI:84.4%-95.4%），阳性似然比为10.9（95%CI:6.2-19.2），阴性似然比为0.01（95%CI:0.001-0.06）。ROC曲线下面积为0.948（95%CI:0.921-0.975）。单纯在儿科患者中，超声检查的敏感度为89.9%（95%CI:81.8%-94.6%），特异度为79.9%（95%CI：71.5%-86.3%），阳性似然比为4.5（95%CI:3.1-6.4），阴性似然比为0.13（95%CI:0.07-0.23）。ROC曲线下面积为0.887（95%CI:0.857-0.912）。

        总的来说，超声检查导致2107名患者中的301名患者（14.3%）的治疗措施发生了变化。有三项研究没有收集到关于这些治疗改变的适当性的数据。在剩下的6项研究（n¼1715例）中，超声检查导致177例（10.3%；95%CI:8.9%-11.8%）的治疗更改正确，并导致12例治疗变错误（0.7%；95%CI;0.3%-1.1%）。

        两项研究比较了接受超声和无超声检查的患者，以评估对治疗失败的影响。在接受超声检查的268例患者中，32例（11.9%）出现治疗失败，而在无超声检查的144例患者中有22例（15.3%）出现治疗失败。在超声检查组和非超声检查组之间，结果没有统计学上的显著差异（OR=0.50；95%CI:0.10-2.48）。

        总体而言，除了患者选择、参考标准、流程和时间，大多数参数的偏倚风险较低。11项研究由于采用了便利的患者抽样方法，在患者选择上存在不明确的偏倚风险。一项研究由于对方法学的描述有限，存在不明确的偏倚风险和参考标准的适用性，而2项研究由于没有对未经切开和引流而出院的患者进行随访，因此存在较高的偏倚风险。11项研究由于参考标准不同（即并非所有患者都接受了切开引流术），所以对流程和时间的偏倚风险尚不清楚。有一项研究不清楚患者选择的适用性风险，因为它评估了所有软组织肿块而不是脓肿的超声检查。Gaspari等人的研究总体质量较好，Cochrane偏倚风险工具的所有参数均具有较低的偏倚风险。Lam等人的研究总体质量很好，根据纽卡斯尔-渥太华标准，获得了8星（总共9星）。由于缺乏随机性而扣除1星。

LIMITATIONS

        就目前的审查而言，必须考虑若干限制。首先，大多数研究是用简便的样本进行的。因此，考虑到超声诊断仪的可用性限制，它可能无法反映所有急诊病人。此外，除一项研究外，所有研究均在ED环境下进行。因此，目前尚不清楚诊断准确性在其他情况下是否保持一致。大多数研究中对所使用的技术的描述也十分有限。虽然有3项研究表明多普勒是作为评估的一部分，但大多数没有明确说明。此外，不同研究的排除标准存在差异，导致一些研究涵盖了臀部的脓肿。未来的研究应该评估不同病人身体的部位的超声诊断的准确性。此外，超声医师的培训和经验在不同的研究中有所不同，几乎一半的研究没有对此进行描述。由于超声检查是一项依赖使用者的技能，这些发现可能会受到超声医师的相关经验的影响。未来的研究应该评估对软组织脓肿进行超声检查的理想训练期。此外，我们无法评估超声医师相互关系的作用，因为大多数研究无法获得每个超声医师的诊断准确性。因此，如果超声学家之间存在系统性差异，那么CIs可能会更宽。此外，有两种不同的诊断标准（即切口和随后引流），这构成了鉴别诊断偏移的风险。关于治疗失败的标准也存在差异，一项研究使用重复切开和引流，而另一项研究使用复合结果（即计划外回访，需要后续手术或入院，或在7至10天内更换抗生素）。最后，新的研究可能是在结束文献检索和本文完成之间发表的。然而，自那时起，我们还没有发现任何新文献发表，而且我们相信一篇单独的文献也不太可能显著改变当前文献中的发现。

DISCUSSION

        本文对14项研究（n¼2656例患者）的系统回顾和荟萃分析表明，床旁超声对诊断皮肤和软组织脓肿具有良好的敏感性和特异性。本文有几个优点，包括使用了7个数据库和ClinicalTrials.gov的正式文献进行检索和在经验丰富的医学图书馆员的协助下，使用了标准化的方案，在所有阶段进行双重选择，将独立的双重数据提取成预定义和试点表单，囊括了大量的病人。另外，当数据丢失或不清时，我们能够成功地联系到所有的研究作者。此外，研究总体上对大多数参数的偏倚风险较低。

        之前的两次系统性回顾已经评估了超声在诊断脓肿中的作用。Subramaniam等人确定的研究（n¼800名患者），敏感度为97%，特异度为83%。Barbic等人确定了8项研究（n¼747名患者），发现超声检查的敏感度为96.2%，特异度为82.9%。我们的研究提供了最新的回顾，确定了6到8项额外的研究，与之前的两次评估相比，纳入的患者数量增加了近4倍，这导致了更窄的CI，并改变了敏感度和特殊度。此外，我们的研究增加了成年患者与儿童患者的亚组分析，以及高怀疑与临床不明确病例的亚组分析。最后，据我们所知，我们的回顾是第一次对超声对治疗变更正确性和治疗结果进行评估。

        六项研究（n¼2120名患者）分别评估了高度可疑的蜂窝织炎或脓肿患者与临床不明确病例的超声的效用。与高度可疑的病例相比，临床不确定病例的特异性较低。这是一个重要的考虑因素，因为在这些临床不确定的病例中超声检查可能有最大的效用。在临床不确定病例的评估中，临床检查和超声检查的诊断准确性降低，前者的下降幅度通常比后者大。例如，当仅包括有临床不确定性的患者时，Marin等人的研究报告说，单纯临床检查的敏感性和特异性分别为43.7%和42.0%，而增加超声检查后，敏感性和特异性分别提高到77.6%和61.3%。在我们的研究中，我们发现在这一群体中，超声检查的敏感度为91.9%，特异性为76.9%。因此，尽管在这一群体中超声的诊断准确性较低，但考虑到临床检查的局限性，它仍然是一种重要的手段。

        我们的荟萃分析包括成人和儿童患者。当两组人群进行比较时，成人的诊断准确率高于儿童患者。虽然这两个病人的技术和图像分析是一样的，但儿科病人的低准确率可能是由于许多因素造成的，包括病人的合作，脓肿较小，或检查者对超声检查的舒适度。这也可能受到儿科急诊医师和普通急诊医师床旁超声培训的不同的影响。未来需要进行研究，以确定哪些因素导致该人群的准确率降低，并制定提高诊断准确率的策略。

        只有2个小的研究比较了接受超声和无超声检查的患者，并且无法证明治疗失败有统计学显著差异。需要进一步研究来确定超声对皮肤和软组织感染治疗失败率的作用值得注意的是脓肿和蜂窝织炎并不是相互排斥的。蜂窝织炎被认为是一种皮肤和软组织感染而不伴有脓肿，而脓肿则有局部化脓性液体聚集，可能与蜂窝织炎有关。后一种情况可能解释了仅通过体检诊断的困难之处以及使用抗生素治疗也能有效的原因。

      除了诊断的准确性和治疗上的改进外，超声还有潜在的优势，可以减少疑似软组织感染患者的诊断和处置时间。Lin等人发现超声检查可以使处置时间缩短73分钟。需要进一步的前瞻性研究来更好地评估床旁超声检查对及时诊断和处置的影响。未来的研究还应确定理想的培训方案，以及必须多久进行一次这种培训，以保持检查者的技能。最后，尽管大多数研究使用2个平面的成像，但在研究之间，彩色多普勒和压缩的作用存在差异。未来的研究应该致力于彩色多普勒和压缩对这种技术诊断准确性的影响。根据目前的资料，超声对区分脓肿和蜂窝织炎有很好的诊断准确性，并且在10%的病例中导致了正确的治疗措施变更。检查者应考虑在皮肤和软组织感染的诊断评估中增加超声检查，尤其是在临床不明确的情况下。