第十一期“浙大市一.临床大讲堂”预告

各科室

      根据我院《关于实行院长质量查房和临床大查房工作制度的通知》要求，医务部组织召开第十一期“浙大市一.临床大讲堂”，具体预告内容如下：

    时      间：        2021年11月3日15:00

    地      点：        6号楼9楼会议室

    主持专家：       何华东    主任医师

    病例汇报科室：泌尿外科

    参加人员： 全院临床、医技科室医务人员，欢迎进修生、实习生、规培生、研究生参加

  学       分：   每期大讲堂可分别授予Ⅱ类学分0.5分，需要学分的现场参会人员请下载“医教管理APP”，会议开始前大屏幕上将会显示学分登记二维码，请自主扫码登记。

                                                                                                                                        医务部

                                                                                                                                    2021年11月1日

病历简介

患者，男，55岁，因“上腹痛5天”收入我院胃肠外科。

现病史：患者5天前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，以右上腹为主，呈持续性胀痛，伴阵发性加重，无胸闷气促，无腹泻便秘，无恶心呕吐，无畏寒发热，来我院急诊，查腹部CT（20190831）：腹膜后囊实质性占位，遂收入我院胃肠外科。

既往史：

既往有高血压病史十余年，最高血压180/105mmHg，规则口服高特灵1#QN，拜新同1#QD，安博诺2#QD，纳催离1#QD，控制情况不佳。

有糖尿病病史十余年，格华止1#BID，拜糖平（早1#，晚2#），诺和灵20U+诺和平20U皮下注射QD，控制情况不佳。

个人史：生长于杭州，未久居外地，无烟酒嗜好，无不洁性交史；农民，无毒物、粉尘、放射物质接触史，家庭关系和睦。

婚育史：已婚，24岁结婚，育有1子1女，妻子及子女体健。

家族史：父亲于80岁时因高血压去世，具体不详，余家属体健。

查体：血压177/84mmHg，脉搏83次/分，体温37.4℃，呼吸21次/分。查体配合，面容平静，心率83次/分，心率齐，心音正常，无杂音。腹部外形平软，腹软，右上腹轻微压痛，余无明显压痛，反跳痛阴性，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肾区叩痛阴性。

血常规、血生化、尿粪常规、甲状腺功能、凝血功能、乙肝梅毒艾滋、肿瘤指标等术前检验阴性。

胃肠外科完善相关检验检查，术前准备期间，因患者血压血糖波动较大，控制不佳，多次推迟手术 

09-18

上午10时患者高流量吸氧状态下氧合不佳，行气管插管呼吸机机械通气，入ICU治疗。

因患者持续低血压状态，大剂量血管活性药物维持，当时予去甲肾上腺素>1.0ug/kg*min+间羟胺+特利加压素维持血压，循环不稳定，心率波动于135-150次/分， 血压70-120/50-70mmHg，血乳酸6.0mmol/L并有上升趋势。

当晚夜间11时，行左侧股动静脉置管术+ECMO管路建立术，予VA-ECMO循环辅助治疗。

09-19

患者VA-ECMO循环辅助，心率150次/分，BP 90-110/70-85mmHg，血乳酸5.0mmol/L，并呈下降趋势。查体发现患者左小腿及足部皮温低，颜色苍白，足背出现花斑、紫绀，左下肢肿胀。足背动脉搏动未触及，肌酸激酶17036U/L。考虑患者左下肢存在明显缺血改变，床边超声引导下穿刺置管，连接ECMO灌注管至股浅动脉改善循环。

09-19患者最高体温39.6℃，PCT>50ng/ml，CRP>290mg/L，转入前血培养提示革兰阳性菌感染，遂予达托霉素+厄他培南抗感染。

09-20

少尿：尿量65ml， 肌酐、尿素、血钾进行性升高，最高CR 332umol/L，Urea 14.16mmol/L，K5.63mmol/L， 遂予CRRT治疗。

09-21

出现昏迷，请神经内科会诊，考虑脑低血压灌注，建议加强脑灌注。09-25神智好转，昏睡，唤醒后可遵嘱动作。

09-21 

生化回报：ALT 1922U/L、AST：8113U/L，予护肝治疗及对症支持，警惕肝衰。ECMO治疗期间先后出血凝血功能下降，INR最高 1.64，予新鲜冰冻血浆改善凝血；血色素最低73g/L，予输红细胞悬液；血小板最低22*10^9/L，输入血小板治疗。

09-24

撤ECMO

09-26

因左下肢皮温低，未触及足背动脉。遂行下肢动静脉超声提示：左下肢动脉内膜增厚伴多发斑块形成。09-27急诊行全麻下左侧股动脉切开取栓+内膜剥脱术。转入ICU定期复查胸部CT，10-04行胸部CT提示：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全较前进展明显，遂予行胸穿置管，当日放胸水700ml

相关检验：

09-13查尿儿茶酚胺（09-23报告）提示：

24小时尿肾上腺素  61.75ug/24h（参考值0-20）

24小时尿去甲肾上腺素  91.02ug/24h（参考值0-90）

24小时尿多巴胺   111.08ug/24h（参考值0-600）

09-18血儿茶酚胺：

肾上腺素：93.50ng/L（参考值0-20 ）；去甲肾上腺素：307.01 ng/L （参考值0-600）；多巴胺:84.66ng/L（参考值0-100）

血ACTH 8AM：27.2ng/L (参考值10-90)；血ACTH 4PM：24.2ng/L (参考值7.6-76)

血皮质醇8AM: 241.2ug/L(参考值43-224)；血皮质醇4PM: 280.4ug/L(参考值30.9-166)

经全院疑难病例讨论诊断：副神经节瘤、嗜铬细胞瘤危象、继发性高血压、糖尿病、慢性肾功能不全急性加重、肝功能不全、电解质紊乱等

患者病情稳定数日后，进行全院疑难病例讨论。

决定治疗方案：

先由血管外科行肿瘤血管介入栓塞术。再由我科行腹膜后肿瘤切除术。

于10-08日行动脉造影，但肿瘤未见大血管。