从“空鼻症”说起

        每年4月的第二个星期六，被设定为“全国爱鼻日”—— 全国性的鼻科疾病宣传日。这个节日是由北京同仁医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、河南省军区医院耳鼻喉等机构在2003年共同倡导、发起的。迄今已有十一年的历史，它的设立是为了引起公众对呼吸健康和鼻部疾病的关注。不知为什么，今年爱鼻日的主题迟迟没有定下来，恰巧温岭杀医案二审定论，觉得还是有必要借这个日子做一下科普宣传。所以，杭州市第一人民医院耳鼻咽喉科还是像往年一样做一些义诊咨询等宣教活动，就给定了个主题“呼吸健康，从鼻子开始”。

        温岭杀医案在社会、医务界引起极大地影响。有媒体将“空鼻症”归为幕后元凶。有患者经常会来咨询：“我是不是空鼻症？”, 准备做手术的患者也会问：“李医生我手术后会不会造成空鼻症？”；连我们的同事（其他科室）碰到我也会讲“空鼻症到底是怎么回事？”。隔行如隔山，有些专业问题，不要说媒体人，就连医院的同行都不一定搞清楚，所以作为从事鼻科专业30年的医生，是时候把有关空鼻症的由来及近年来国际鼻科界对所谓“空鼻症”的研究梳理一下，让大家对鼻子有更深刻的认识，让呼吸健康，从鼻子开始。

        那就得先从鼻子的结构及生理功能说起。鼻子位于脸部的中心位置，它前面通过鼻孔与外界相连，后面通过鼻咽部与眼部相同，外侧通过鼻泪管与眼相连，后外侧有咽鼓管与中耳相通；所以鼻子的毛病会导致眼、耳、咽、气管，甚至肺的障碍；中间的鼻腔有三个鼻甲，布局就像迷宫，表面的粘膜有纤毛及粘液毯，所以，当空气吸入鼻腔的时候，并不是一般人想象的直接吸入肺部，而是空气在鼻腔产生涡流和层流，与鼻粘膜充分接触，将微尘颗粒（目前认为是大于4mu的颗粒，对PM2.5无效）吸附于粘液毯，有纤毛往后摆动送入咽部咽下。实际上正常人每天有1-2升的“鼻涕”不自主的吞下，当然，鼻子有炎症的时候，如感冒（急性鼻炎型）、鼻窦炎等情况下鼻的分泌物太多，就会从鼻孔流出或从咽部吐出。当鼻甲缺失或变小（手术切除、原发性萎缩性鼻炎），空气没有经过鼻甲形成的层流和涡流与粘膜的充分接触，快速直接进入咽腔，反而导致患者的鼻阻塞感，即所谓的“空鼻症”。

        谈到“空鼻症”，必须提到Kern教授。1993年Kern根据多年的临床观察，首先提出了“empty nose syndrome”即 “空鼻症”即这一概念。主要观察到一部分做过鼻甲切除手术的患者，若干年后出现进行性鼻部干燥感及矛盾性的鼻阻塞（鼻腔宽敞，但自我感觉反而通气不足）。笔者有幸2001年在奥地利师从鼻内镜手术的鼻祖Stammberger教授，参加了来访的Kern教授主持的有关“空鼻症”主题的研讨会，当时有多位国际著名的鼻科专家对此有异议，主要有：1.切除下鼻甲骨的患者，只有一部分出现“空鼻症”症状；2.鼻腔鼻窦肿瘤的患者，经常实施“空鼻术”，患者术后虽有类似“空鼻症”的症状，但会逐步缓解，甚至基本正常，并没有进行性进展；3.询证医学表明：鼻息肉患者，中鼻甲大部分切除后，患者未出现“空鼻症”症状，生活治疗反而较手术前明显提高。笔者做过数千例的息肉手术及上百例的鼻腔鼻窦肿瘤手术，未出现长期进行性“空鼻症”的病例。所以现在鼻科界认为“空鼻症”只是个假说，尚未公认的诊断标准。有学者提出“空鼻”不等于“空鼻症”，现在的问题是，近年来耳鼻咽喉科发生杀医案都没有实施下鼻甲骨切除等空鼻术，仅仅是做了微创的鼻中隔矫正术，反而抱怨有“空鼻症”的症状，不惜暴力犯罪来报复。

        回顾总结鼻科手术的发展，上世纪九十年代以前，鼻甲的部分切除是鼻科医师的常规手术，但所谓空鼻症的发生率很低，由此导致的暴力倾向更是凤毛菱角。近一二十年，随着鼻内镜技术的普及，微创理念的提升，鼻甲骨切除术几乎杜绝（不排除不正规小医院不规范手术），但由于所谓“空鼻症”导致的暴力犯罪却逐年增加，令人深思！鼻科医师在门诊也观察到有些并没有做鼻手术的患者，抱怨有类似“空鼻症”的症状，这类病人往往主诉有严重的各类鼻部不适，但各种检查（鼻镜、鼻阻力仪、CT、MRI等）并没有发现有明显异常，多方多种药物治疗无效，甚至能明确指出或测量出病变的具体部位，恳求医生给他\她做手术，以解除痛苦。但往往就是这类病人，若医生没有仔细鉴别，做了微创手术，以为能解除患者的痛苦，或者认为即使微创手术无效也不会产生严重后果，结果患者不但手术无效，甚至加重所谓“空鼻症”的症状，对医生心怀不满，猜疑，严重的导致暴力犯罪。

        杀医案使得鼻科医生对所谓“空鼻症”的患者有了更多的研究。国内著名的复旦大学眼耳鼻喉医院的王德辉教授，对各种鼻部疼痛不适做了分类研究，特别提到一种“不典型头痛”，即病人往往对疾病的描述非常复杂，根本讲不清楚，，并且有特殊表现，鼻子里的粘液从后往前流动，要不停的吐痰，病人饱受疾病折磨。我们医生看到病人痛苦，就想努力替他们解决问题，认为做一个手术就能解决问题，但事与愿违，术后病情无改善或加重，病人就会责怪医生，产生暴力事件的可能性就增加了。王德辉教授重点指出，这类病人的“空鼻症”问题不在鼻子在大脑！上海第一人民医院耳鼻咽喉科的董频教授最近研究表明鼻腔疾病与精神异常有关联，对这类病人提出了“类空鼻症”的概念。

        笔者通过长期的临床实践和观察，认为上述病人是心理精神异常在鼻部的表现，即鼻子是个感知中心，有多支交感与副交感神经在此汇集，心理的异常可能具体表现为鼻部的不适症状，提出了“鼻疑病症”（或鼻部的神经官能症、鼻异感症、鼻癔病症）的概念。表现为1.矛盾性主诉与鼻部检查不相配，难以解释的鼻部不适；2.多次就诊，多方保守或/和手术治疗无效，甚至加重；3.鼻内镜、鼻窦CT、MRI、鼻阻力仪、变应原检查无明显异常，不能解释其鼻部不适；4.患者可能有心理疾患，甚至暴力倾向；但有时心理疾患表现不明显，这类患者需要医生对病人的病史详细分析，充分沟通才能加以甄别。如果像现在医生每天要看几十个患者，极有可能误诊而产生矛盾。小小鼻子能让患者痛不欲生，产生暴力行为，实在是让大众甚至医务人员都不理解。所以“鼻疑病症”基本属于精神心理科范畴，医生的手术刀解决不了问题，甚至会激化问题。国外研究表明，抗抑郁药有一定疗效。

        回到“呼吸健康，从鼻子开始”的主题，影响鼻子呼吸的主要疾病有：鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔肿瘤。这些疾病通过药物或手术治疗，大部分都能得到很好地控制。在门诊，患者经常问我：“我的鼻子毛病能不能根治？”，我的回答是“医生通过专业知识，可以将你的毛病很好地控制，最后的所谓根治还得靠自己”。尽量减少感冒，雾霾天戴口罩或减少外出，经常用生理海水清洗鼻腔，养成良好的生活习惯（戒烟酒等），才能让你的鼻子，你的身体免疫力增强起来。

作者介绍：

        李勇博士，杭州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科主任，教授，主任医师，硕士生导师。擅长过敏性鼻炎的诊治，儿童慢性鼻窦炎的治疗，鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔鼻窦肿瘤的微创手术治疗。

        门诊时间：每周一上午、周三下午、周五上午。