走进美国，走进人文关怀护理

走进美国，走进人文关怀护理

他山之石，可以攻玉，为了学习借鉴国外先进的诊疗技术和优质的护理理念，进一步提升我院医护人员的诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务，我院近年来高度重视对外交流工作，一方面积极“引进来”，诚邀国外优秀专家来院交流，另一方面也在主动“走出去”，努力创造有利条件，派送医护人员出国进修深造。

这次在浙江省卫生厅国际合作处和杭州市第一人民医院的努力协调下，我有幸被选为临床观察员被派往美国印第安纳州印第安纳大学医疗集团IUH（Indiana University Health）进行临床护理进修学习，进修时间为2018年5月5日到7月4日，历时两个月。进修期间所学所感所悟颇多，现整理如下：

进修医院概况

此次我进修的医院IUH位于美国中北部偏东的印第安纳州首府波利斯，印第安纳州早在1987年就同我省建立了友好省州关系，双方多年来在包括医疗在内的多个领域开展了深度交流合作，被形象的比喻为浙江省“大洋彼岸的亲戚”。IUH下设18家医院，分别位于波利斯的各个区域，仅在城市中心区就有三家，分别是Methodist，Riley，Universityhospital，为了提高医护人员与患者的流动速率，降低医疗时间成本，以上三家医院之间设有小火车，通行十分便利。

进修期间我大部分时间是在MethodistEmergency Department学习，这是全美Level 1 trauma center andstroke center，注册护士200名，日均急诊量约为300人次，在全美最忙50家急诊室中排名17位。

（一）科室结构：

急诊科由五个区域组成，分别是triage，critical care，delta，Fasttrack及oberservationUnit。

1、triage（预检）：分为普通预检和急救车预检

1）普通预检：

普通预检针对的是自行来院的患者，预检的流程分为三步：首先患者要接受安检，安检后在财务人员处核对姓名、出生年月、保险账户等个人信息，核实信息后在预检护士处进行预检分诊。

为维护患者及时就诊的权利，美国规定任何急诊科都不得拒绝来诊患者，出于让每位来诊患者都享受到与其病情最为匹配的诊疗服务考虑，根据患者主诉、病史、生命体征，使用急诊严重指数（Emergency Severity Index）评估，然后按照不同的评价等级将其分诊至相应区域就诊：1-2级表示病人病情危重，必须立即实施救治，这部分患者将会被分诊到criticalcare区域进行急救；3级病情危重程度略缓，这部分患者将会被分诊到delta区域；4-5级病情危重程度相对较轻，这部分患者则会被分诊到fasttrack区域。通过执行5级急诊严重指数，可以让重症患者及时得到诊疗，让轻症患者得到快速处理，一方面缩短了患者的诊疗等待时间，提高了诊疗服务的针对性和诊疗效率，可以使有限的急诊资源得到最高效的利用，另一方面也为为重症患者争取到了宝贵的抢救时间，体现出了对患者生命健康权利的尊重。

2）急救车预检：

急救车预检处配设有四台计算机（如右上图所示），通过图中左上的计算机，急救车上的医护人员能够立即同医院本部取得联系，将患者伤情及时汇报给医院，使后者能够在患者到院前提前安排好快速反应团队以及相应的床位和医疗资源，让患者在到院后第一时间得到治疗。通过右上的计算机能够掌握市内所有医院急诊科的床位开放情况，当本院确无床位时，可同其他医院联系，让患者及时就诊，实现资源的合理调配。通过左下的计算机可以对急救车通道和顶楼急救直升机平台进行实时监控。通过右下的计算机可以实时掌握急诊科各区域床位使用情况，如遇重症患者分诊可以提前锁定床位并电话联系主管护士提前做好患者来院前的准备工作。

2.Critical Care（重症区）

重症区（内部陈设如上图所示）共有14张床，其中上锁4间分别用于创伤，孕产妇，精神异常和有自杀倾向的患者，配有两名主管护士和6-8名注册护士对患者进行护理。

3.Delta区：

Delta区（内部陈设如上图所示）分为3个区域，每个区域设有12张床，配备3-4名注册护士，每位患者均有独立的房间，Delta1和Delta2区分别有四个带锁带监控的房间，用于精神异常或自杀倾向患者，为了预防患者自杀，房间内仅允许放置医疗必需品，并且患者所用的床单、被套和衣物也都是纸质材料加工而成（见下图），保证患者安全。

4.Fasttack（快速处置区）

分诊至该区域的患者病情相对较轻，由具有处方权的护士主诊，其职责同国内的住院医生比较接近，主要是对骨折，狗咬伤，疼痛患者进行简单处置。如需专科处置也可直接联系相应的专科进行会诊。

5.观察室

此区域主要用于收治留观时间小于24小时的患者，观察室内共有15张床，配备有3名责任护士和1位秘书（相当于国内的办公班），另有1名助理护士，4小时对患者进行一次生命体征记录，2个小时对患者进行一次安全评估。

每位患者均有独立的病房（见上图），治疗方案及责任护士记录上墙，充分保障患者及其家属的知情权。

（二）护士结构：

1.按学历层次分为专科护士，本科护士，研究生护士:

1）专科护士：该层次的护士相当于国内的大专水平，一般都是高中毕业后接受2-3年的专科教育后直接上岗工作，也有少部分是经过短期的护理培训上岗的专业人员。专业护士主要从事护理员的工作，具体职责包括：在预检处协助注册护士测量患者生命体征并录入；在抢救室或观察室协助注册护士进行患者出入院评估，整理床位，协助翻身，监测生命体征等无创性操作。专科护士无权为患者打针或发药。

2）本科护士（Registered Nurse）：该层次的护士接受过正规本科教育并通过了注册护士考试，他们知识丰富，是临床护理的主要力量，扮演着患者日常护理主力军的角色。

3）研究生护士：该层次的护士接受过研究生教育，在医院中有多重发展方向：如管理学方向的护士长和护理经理、教育学方向的教育护士、高级实践护士等等。

a.临床护理专家（Certified NurseSpecialist）：主要负责科室科研（尤其是循证方向），质控，疾病管理和健康促进。

b临床执业护士（Clinical NursePractioner）：拥有处方权，主要协助住院医生进行慢病管理，疼痛管理，实际上分担了住院医生的部分职责，一定程度上缓解了住院医生配备不足的问题。

c.助产士(CertifiedNurse-Midwife):负责育龄期妇女的健康保健，围产期保健及婴幼儿保健。

d.注册麻醉护士（CertifiedRegistered Nurse Anesthesist）：在麻醉医师的监督下独立对患者进行麻醉，负责对患者进行术前访视，术中同麻醉相关的操作与管理，术后回访以及疼痛治疗。

2.按临床职能分为：护理部主任、护士长、个案经理、临床护理专家、教育护士、排班护士、护理经理、主管护士、注册护士、助理护士等，其职级划分情况如下图所示:

3.护士培训：

1）新员工培训：新员工入职需经过1周的医院制度和信息系统培训，1周的专科技能核心课程培训，称为6s项目（Utilizes guest speakers，simulations，case studies，round table discussions，games and some lecture），采用工作坊的模式，分小组小班化教育，课程形式丰富多彩，并且加入了仿真教学与案例分析，线上课堂与线下课堂相得益彰，鼓励学生带教学生，培训过程中特别重视学生评判性思维和团队精神的养成。新入职护士还需要经过12-20周的临床培训，有专门的导师带教，护理经理和教育护士会每两周对新员工进行考核和谈话，检查教育目标完成情况并和导师座谈，了解新员工临床沟通技能及角色适应情况。

虽然万里，但是这点和我们大市一的育苗计划有着异曲同工之妙。

新护士入科培训第一天的一件事给我留下了深刻的印象，在Ice break环节教育护士提出的第一个问题是：“你为什么要当护士？”培训学员有的回答：“我的父母都是护士，我以他们为骄傲，也想成为他们这样的人。”还有的学员说：“我的妹妹曾经身患癌症，在医院治疗期间得到了护士精心照料，虽然最后她离开了我们，但是护士对她及我们整个家庭的支持深深的感动了我，所以我也希望能成为这样的人。”，这让我感受到了很多新入职的护士都是怀揣着理想或者说是信念而来的，他们有目标，有动力，有着无私奉献的可贵精神。

2）在职人员继续教育：在职人员的继续教育采用线上课程和线下课程相结合的方式，更多依赖网络平台，在与教育护士交流过程中我们也介绍了我们医院的分层培训计划，他很赞赏我们的培训方式。在第二天他就拿出了他的设计方案给我看，这让我不禁对他们的高执行力产生了由衷的敬佩。

4.护士职业规划：

IUH要求每位护士都具备以下几项基本素质：专业从事及热爱职业、拥有丰富的临床经验、富有探究精神、热爱学习以及良好的交流沟通能力。

一般临床护士三年内仅可以从事一线临床工作，满三年后可以选择职业方向，通过继续深造后，一部分临床护士继续从事临床工作，而也有部分护士转向管理科研或者教育岗位，医院尊重护士的自主选择权，并且设置了很多的奖项，用于奖励表现优秀的临床护士，以提高其工作积极性。

5.团队合作：

护士和医生、社工、个案经理、药剂师、康复理疗师、牧师（相当于心理治疗师）、呼吸治疗师等既分工明确又紧密合作，共同致力于为患者和家庭提供最佳护理，为患者制定个体化护理计划，实施个性化的护理方案。这一点和我院开展的MDT护理会诊非常相似。（下图为康复理疗师带领患者进行康复训练）

（三）学科特色：

1.Level 1 traumacenter（一级创伤中心）

作为全美Level 1 的创伤中心，   IUH有专门的创伤小组和研究团队，手术快速反应时间小于15分钟，有两间创伤抢救室。（下图左为创伤抢救室右为创伤小组站位图）

救护车接在到创伤患者后会第一时间联系医院，创伤小组快速抵达创伤室，并立即做好创伤处理前的准备工作，小组内还配有一名负责家属及患者心理疏导的牧师，协助医患沟通，缓解他们紧张焦虑以及忐忑的情绪。

患者抵达现场后根据ABCDE原则进行快速初级评估：

Airway patency (with C-spine protection)

Breathing effectiveness

Circulation

Disability (neurologic status)

Environment/exposure

对于大量输血患者，抢救室内备有专门的血柜，内存大量O型血，在患者血型鉴定未出来之前便可及时为患者补充血容量，维持其生命体征。（见下图）

创伤室内还常备加温的液体、毛毯及暖风机，用于休克患者保暖，防止创伤患者因为体温过低而导致严重出血。

下图为加压加热加压快速输液仪：

1）管路随时处于备用状态，使用后24小时有效

2）快速输入液体：1单位血1分钟输完,1000ml液体2分钟输完

作为全美Level1的创伤中心，每一位护士都必须接受TNCC（Trauma Nursing Core Course）课程，并且每四年要重新再培训一次，此课程培训为两天，分为理论课程和技能课程，内容涵盖团队合作，创伤照护，基础评估，气道管理，休克，疼痛及身体各部位创伤及多脏器损伤后急救及护理，按照ABCDE程序授课，同时课程也将人文护理贯穿其中。实践技能部分以工作坊的形式分组进行授课，涉及内容很广，分为案例分析环节，各种场景紧急救护及器械使用，气管插管固定，胸腔闭式引流管护理，骨髓给药枪的使用等。

TNCC课程考核环节中，先进行理论笔试，然后再进行模拟仿真考试。仿真考试采取案例分析的形式，由护士口述相应的处理措施，考官会不停的给出新状况，考察护士的整体思维和评判性思维，这同2018年浙江省卫生系统职工护理职业技能竞赛的考试方式非常的接近。所以在同TNCC的老师交流中，我告诉他我们医院的急诊科也开展过类似的演练。TNCC的老师听了很开心，回答我说：“I’m glad you also do that.”，老师脸上赞许的微笑，真诚的话语，瞬间拉近了我们之间的感情距离。

2.level1stroke center（一级卒中中心）

1）先进的院前急救平台---脑卒中急救车

脑卒中急救车于2012年在德国第一次投入使用，美国于2014年在休斯顿引入，印第安纳州是全美第十个引入的州。此车自带CT，由paramedic进行操作，数据通过车上的远程监控系统传导到医院，由医生诊断指导治疗，如果确诊需要溶栓，会立即在车上对患者进行溶栓治疗，将溶栓治疗提前到入院前一小时，为患者打开了一条绿色生命通道。

2）快速反应团队

由于脑卒中急救车数量有限，当脑卒中急救车被占用时，患者将由普通急救车送入院，预检护士立即呼叫神经内科会诊，患者到达抢救室的同时神经内科医生已经到达，急诊科拥有独立的化验室，CT室一间，X线两间，床边X线一台，

在护士进行血标本收集及送CT的过程中，神经内科医生会高效率的完成体格检查，CT报告出来确诊后立即进行溶栓。严格控制各环节时间，我在IUH期间遇到的最快的一例从7:30分到达急诊室，7:59分开始静脉溶栓，整个过程中，除了保证患者及时得到救治还有牧师一直陪伴着家属进行安抚，家属激动的对医护人员说：我认为今天来到这家医院我做了最正确的选择。

3）质控反馈

每月一次质控会议，由相关科研人员，数据分析员，脑卒中急救车人员，急诊科医护及神经内科医护共同参与，分析如何优化各环节节约时间，并表彰当月最快完成入院到溶栓环节的医护团队。

（四）先进的信息技术

信息技术广泛应用在护理工作及护理管理中，每位患者都佩戴ID腕带，在化验、服药、输液、输血等治疗中均需扫描电脑条码标签，核对患者身份信息，防止差错的发生。各种护理记录及评估均输入电脑。

上图左为自动药物管理机。口服、静脉、雾化和毒麻药物均有，机器有药房统一管理，护士取药时需扫描或者输入患者对的ID，扫描护士本人指纹，然后进入系统，系统里会显示此刻患者所有的药物，选中相应药物后对应抽屉会自动弹开，机器会根据患者的用药剂量显示所取的数量。毒麻药物需双人合度指纹方可取出。

上图右为血糖仪，该仪器也可刷取患者的ID，然后测量血糖，数据会自动上传系统，对于ICU使用胰岛素的患者输入所进食营养液的种类系统会根据血糖值自动算出患者所需胰岛素的剂量，方便实时调整胰岛素的剂量。

院内网提供了数量庞大的信息资源与高效快捷的文献检索系统，借助院内网可实时查阅国内外最新文献，循证指南及院内护理流程，极大的方便了护士的临床实践。

（五）护理安全

1．保护患者隐私：每位患者都有单独的房间，房间内配备家属陪伴区，独立卫生间和洗浴间，护士进出房间必须洗手，为患者更换床单衣物及擦身等必须拉好床帘，进入的医护人员必须自我介绍，参观人员经患者允许后方可进入。

2．防止针刺伤：无针式化药(所有静脉药物均由药剂师在药房完成液体与药物连接，通过真空传送桶传至各个病区，护士在使用时将液体与药物混匀即可)真空采血，输液采用正压接头，封管液等螺纹管连接正压接头，每个房间都配有锐器桶，便于及时处理锐器，大大降低针刺伤的发生率。

3．防止院内感染

1）加强洗手：随处可见的洗手液和洗手宣教

2）减少导尿管使用：女性尿失禁患者使用此用具，一端连接尿道口另一端连接负压装置，减少导尿管使用，降低感染风险。

3）使用一次性物品

大部分均为一次性物品，一次性血压带，一次性血氧饱和度监测仪，一次性隔离衣等。

4.预防跌倒

对于跌倒评估高危患者使用黄色防滑袜，悬挂跌倒标识，并且使用报警垫，患者离开床面立即报警提醒医护人员。

5.RIE（快速改进事件）类似于国内的持续质量改进，源自于日本，有专门的团队围绕着提高患者满意度保证患者安全的原则进行，通过一周的时间完成一个项目，6S管理法也是其中的一部分，不禁让我想起出国前我们科室进行的持续质量改进项目—5s管理在急诊抢救室的应用。

6.应用循证指导临床实践

IUH各科室的临床护理专家每月一次例会，集中进行循证学习及实践，反馈遇到的问题，并且将最新的临床实践指南以最快速度推向临床护士，以提高患者满意度保证患者安全。

二、学习感悟与感谢

在医院让我感触颇深的是无处不在的人文关怀，其人性化服务值得我们用心去学习。我们都知道保持良好的心态有助于患者的康复，医院在要求护士对患者进行无微不至护理的同时，还安排有牧师对创伤患者及其家属进行专门心理疏导，使患者及其家属能够以乐观的姿态面对疾病，个案经理与社工会还会为患者联系后续的康复机构和疗养院，详细的指导患者出院后的注意事项，理疗师则负责为康复期的患者量身制定康复计划并进行跟踪指导，让每位患者都能消除康复治疗的后顾之忧。出院时护士将每一位患者送至医院门口，和患者拥抱道别（见下图）

对于临终期的患者，医院也给予了高度的人文关怀，医院专门设立了由临床护理专家、牧师和社工组成的姑息团队。临床护理专家会与临终期患者的家属商议护理方案，尽最大努力减轻患者的痛苦，让临终患者在生命的最后阶段享受到高质量的生活；牧师则扮演着患者精神照护者的角色，尤其是对那些有宗教信仰的人来说，通过和牧师进行灵魂、存在、永生等方面的讨论，将会相对平静的面对死亡，减少临终前的恐惧感以及对家人后续生活的担忧，在医院的人文关怀之下安然离世；社工则会在力所能及的前提下帮助临终患者实现人生最后的心愿，还会为患者读报，讲一些社会上的奇闻异事，帮助患者外出购买东西，最后还会帮助家属料理后事。有一位姑息团队成员告诉我，有一位老人在临终前递交给他一张字条,上面用颤巍巍的笔迹写着“You are my children, and godwill bless you forever.”然后他告诉我，当看到这一切，他觉得付出的所有努力都是值得的。IUH的姑息团队还编制了很多书和资料供患者和家属阅读，让他们客观的看待死亡这个自然现象，当每一位患者去世后他们都会在花环上系上一根彩带以纪念他们共处的这段时光，他们称其为“爱的花环”。

宣教资料                            花环

在医院中，最容易身心疲惫的其实并不是患者，而是患者的家属，他们不仅要奔波于各个窗口办理手续，而且还要安慰和照顾患者的情绪，如果能有一个舒适的休息场所对于他们来说将是莫大的精神慰藉。在国内家属等候区可以说是“一座难求”，席地而坐的患者家属随处可见，他们不仅在心理上承受着焦急与忧虑的煎熬，而且在生理上也承受着巨大的考验。但是我在IUH却看不到这种景象，每个病区都设有家属等候区（见上图）。我所看到的等候区，里面的座位并不是冰冷的金属连排椅，而是松软舒适的沙发，香气浓郁的咖啡；阅览架上并不是让人胆战心惊的疾病宣传册，而是内容五彩纷呈的杂志报刊，当走进这样一个充满人文关怀的等候区，倘若事前并不知情，甚至会误以为进了一家咖啡店。病区的环境也不逞多让，除了环境优雅使人心情舒畅外，还为患者配备了纸巾，呕吐袋，杂物袋，甚至还有润唇膏，隐形眼镜盒，假牙盒等一些生活中的常用品，这些看似微不足道的小细节，却能够让患者及家属感受到医院以人为本的服务理念，在这样的环境中患者和家属能够放松紧张的心情，感受到医院浓浓的人情味。

为期两个月的进修学习结束了（上图为IUH医院对我们进行的专访及相关报道），带着一丝不舍同新结识的美国朋友道别之后，在回国的航班上回想起学习期间最能触动我心灵，医院及医护人员的人文关怀精神已经深深的烙印在了我的脑海中。我在进修学习前曾反复的问过自己一个问题：我们的医疗服务水平同国际上的差距在哪里？我们并不缺少先进的医疗器材，也不少专业知识技能，为什么患者还会经常把我们放到对立面，让我们无时无刻不警惕医患矛盾问题？而现在我知道了答案，那就是我们对患者的人文关怀程度还不够，在追求技能提升的同时，常常忽略了对患者的人性化服务，很多时候没有考虑患者的感受，并对此习以为常，我想，面对心存恐惧等待手术的患者，倘若我们能够附在他的耳边轻轻的说一声：别怕，万事有我们！倘若我们能够轻轻拉一下他的手，给他一个鼓励眼神，相信患者将会少一些忐忑不安，多一点从容淡定。我会将进修学习中所学到的人文关怀精神运用到工作中，并在同事间传递下去，多站在患者的角度审视自己的服务是否到位，有哪些不足，在为患者提供优质诊疗服务的同时,更加关注患者的心理,尊重患者的感情、人格尊严以及隐私,以人性化精神赢得患者的信赖，让人性化服务在自己的心中生根发芽。

虽然这次进修学习的时间仅有两个月，但是收获颇多，在这里我要感谢浙江省卫计委与杭州市人民医院提供的这次难得的学习机会，另外还要感谢科室的所有领导和同事，是大家的信任与支持让我能够走出国门，去学习美国医院先进的医疗技术与护理理念，是大家的关怀与鼓励让我能够提升自己，更加坚定了为患者提供优质诊疗护理服务的信念。尤其是在护士节同时收到了来自国内外的两份节日祝福，更是让我心存感恩。

医学是关爱生命的科学，通过这次进修学习我深刻的意识到，作为护士不仅要追求技术的提升，也要通过人文关怀使医学充满温度和关爱。