激光点“痣”点出恶性肿瘤？

近日，杭州市第一人民医院普外科收治了一位因“左颈部淋巴结转移性恶性肿瘤”入院的老年女性患者。令人惋惜的是这个转移性的恶性肿瘤却与一次激光点“痣”密切相关。

54岁的冯女士，身体一直健朗，一个月前发现自己的左侧颈部有个肿物，刚开始觉得会消退，但是一个多月过去了，迟迟没有消退的迹象反而逐渐增大。

冯女士到当地医院就诊，当地医院予以左颈部肿物切除活检，术后病理检查提示为“左颈部淋巴结转移性恶性肿瘤”。她随即转入杭州市第一人民医院进行进一步诊治，影像学检查提示冯女士双侧颈部及耳后多发淋巴结肿大，未见相关脏器肿瘤存在。那么，这个转移性的恶性肿瘤原发灶究竟在哪里？这个恶性肿瘤是属于哪个类型的？是癌？是肉瘤？还是淋巴瘤？此时，临床的证据难以求解，这时外科 “传递”给病理科。

了解了冯女士的详细病史后，市一医院病理科专家马上在显微镜下仔细观察冯女士的病理活检组织切片。镜下检查提示左颈部肿块是一枚组织结构被完全破坏的淋巴结，肿瘤细胞异形显著呈实性片状分布，取代了淋巴结正常组织结构，高倍镜下部分肿瘤细胞胞浆内可见少许棕褐色色素颗粒沉积（图一箭头）。正是镜下这些少许的色素颗粒引起了病理科专家的高度警觉——这个转移性肿瘤很可能是来源于恶性黑色素瘤，需要行进一步免疫组化检查证实。随后家属很快送来了冯女士的病理组织蜡块，免疫组化检查结果提示恶性黑色素瘤特异性标记物HMB45和MelanA在肿瘤组织中都呈强阳性表达（图二），而其他癌、肉瘤和淋巴瘤相关性特异性标记都呈阴性表达。最后病理的诊断一锤定音——冯女士颈部肿块为淋巴结转移性恶性黑色素瘤。

根据病理诊断结果的指引，医护人员才得以追问到：冯女士原本从小耳廓上就有一颗平平的小黑痣，2018年后自觉黑痣明显增大偶尔伴有痛痒感（图三治疗前），同时考虑影响美观，冯女士于2019年5月份去做了激光点痣（治疗机构不详），之后并无不适症状，直至一月前冯女士发现颈部有一明显肿大结节，才去了医院就诊。体格检查发现冯女士左耳廓内外见多发隆起型黑痣及明显不规则斑片状黑痣，大小均为1cm左右（图三治疗后），双侧颈部及左耳后均能触及肿大淋巴结。根据临床特征和病理检查结果，冯女士最终诊断为耳部多发性恶性黑色素瘤伴全身多发淋巴结转移，已属于临床中晚期，冯女士立即转入市一医院肿瘤科进行综合性放化疗治疗。原本冯女士第一次发现耳部黑痣明显增大时，很可能就是黑痣恶变了，如果当时冯女士去的是专科医疗机构进行完整黑痣切除手术，并且术后送病理科检查判断黑痣性质，而不是草率地去做激光点痣，也许就不会发生肿瘤短期内迅速多灶复发伴多发淋巴结转移的可怕后果了。

我们日常所说的激光点痣，其原理是利用激光在瞬间爆发巨大能量作用于色素组织，使色素击碎、分解，被巨噬细胞吞噬掉，随淋巴循环排出体外，达到祛除色素的目的。但是这一般只适用于体表非常微小的平坦的普通黑痣（小于0.5cm），对于较大的黑痣和色斑，切忌点痣，因为点痣后没有标本送病理活检，一些可疑的病灶或者恶变的病灶会遗漏延误病情。本来冯女士只是考虑到明显增大的“黑痣”影响美观，冒然地去做了激光点痣，直接导致了肿瘤性痣细胞经激光刺激后很快进展为耳部多发恶性黑色素瘤复发伴全身多发淋巴结转移。

皮肤恶性黑色素瘤属于皮肤肿瘤的一种，是一种起源于正常皮肤中黑色素细胞的肿瘤。其发病率大约虽只占所有皮肤恶性肿瘤的5%，但它的危害却不容忽视，死亡率绝对是皮肤肿瘤中拔得头筹，在美国其癌症死亡率排到第五位。在亚洲人和有色人种，原发于皮肤的恶性黑色素瘤约占50%～70%，最常见的原发部位为肢端，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位，据我国黑色素瘤诊治指南报道，我国肢端黑色素瘤占所有黑色素瘤41.8%；其次为粘膜黑色素瘤（22. 6%），如直肠、肛门、外阴、 眼、口和鼻咽等部位；原发灶不明黑色素瘤约占 10%。皮肤黑色素瘤的病因目前唯一的证据是与过度接受紫外线照射相关，另外光敏型皮肤易生雀斑，有大量普通痣或发育异常的痣以及皮肤癌家族史等通常被认为是发病的高危人群。我国黑色素瘤患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因仍不明确。不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部刺激。

近年来，我国恶性黑色素瘤病人成倍增长，每年新发病例约2万例，黑色素瘤已经成为严重危及我国人民健康的疾病之一。由于病灶常常较隐匿，民众认知不足，导致我国黑色素瘤病人早期发现率低，临床上易误诊、误治，很多患者就诊时已处于中晚期，其5年生存率只有40%左右，因此正确区分皮肤恶性黑色素瘤和普通痣至关重要。那么，哪些情况需要警惕恶性黑色素瘤呢？

杭州市第一人民医院医疗美容科主任张菊芳说，大多数人身上都会有色素痣，且绝大部分是良性普通黑痣。但如果身上的痣特别多，可能就需要更关注一些痣的形态与变化，尤其是对于少数高危人群，如果原本的痣近期突然发生了变化，比如突然变大，出现不对称、边界不清、呈现杂色、直径超过5mm，即早期临床症状的“ABCDE 法则，此时就需要提高警惕，及时就诊，请专科医师鉴别良恶性。

皮肤恶性黑色素瘤的早期临床症状 “ABCDE 法则”: A:非对称( Asymmetry)，色素斑的一半与另一半看起来不对称。B:边缘不规则( border irregularity)，边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。C:颜色改变( color variation) ，正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。D:直径( Diameter) ，色素斑直径＞5～6mm或色素斑明显长大时要注意; 黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径＞5mm的色素斑; 直径大于1cm的色素痣最好做病理活检评估。E: 隆起( Elevation)，一些早期的黑色素瘤整个瘤体会有轻微的隆起。

恶性黑色素瘤                  普通痣

根据上述判别方法，如果发现了自己身上可疑的病灶一定要去正规的医院将可疑的黑痣切除送病理检查。对于非常微小的黑痣（小于0.5cm），特别是长在面部的黑痣，出于美观需求，也可考虑激光点痣。但需提醒的是，点痣必须在专业的美容机构或医院进行，不可自己随意处置，否则点痣不净反而容易引起恶变。而对于较大的黑痣和色斑（大于0.5cm），切记激光点痣。