英国伦敦国王学院一周学习心得

英国伦敦国王学院一周学习心得

2018年7月初，我有幸参加了由国家卫计委人才培训中心主办的为期一周的护理领导力培训项目，我们的主要学习地点安排在伦敦国王学院滑铁卢校区（King’s College London, Waterloo Campus）。

培训课程时间虽短，内容却颇为丰富。从英国NHS医疗体系介绍拉开序幕，十多名护理专家及护理管理者分别就临床护理创新改革、护理领导力培养、护理沟通技巧、老年护理、长期照护、临终关怀、缓和医疗、创伤护理、英国助产士的发展与未来等方面进行了介绍，同时中英两国的护理管理者就一些最新的护理理念、护理模式、护理创新改革等进行了深入讨论；并分别参观了圣乔治医院（St Georges Hospital）、圣克里斯托弗临终关怀院（St Christopher’s Hospice）、伦敦大学医院（University College London Hospital）和切尔西和威斯敏斯特医院（Chelsea and Westminster Hospital）以及位于圣托马斯医院（St.Thomas Hospital)内的我们的鼻祖佛罗伦斯南丁格尔博物馆。

NHS介绍

去英国学习，首先得了解NHS的历史和现状，这也是我们交流的第一个项目。National Health Service（NHS）英国医疗服务体系1948年建立，我们访问学习时，恰逢其70周年庆，也有幸在切尔西和威斯敏斯特医院门诊参加了他们的公益庆祝活动。

NHS旨在提高医疗服务品质，促进工作人员、患者和社会公众在健康方面的各种合作，因此其六大价值观分别为共同为患者服务（包括患者参与），提高寿命，尊重每个人，同情心，承诺高品质的照护质量和每个人都是很重要的。英国医疗体系建立之初衷就是希望消除医疗服务的不平等，缩短穷人与富人之间的寿命差距，事实上，这个目的的确在逐渐实现。

NHS资金主要来源于英国财政部，大部分来源于国家税收，每年大概可以获得1070亿英镑的预算，几乎是教育预算的两倍，国防预算的4倍。资金的使用有严格的把控，一般NHS会留存一些用于自身管理与运营一些直接负责的项目，比如全科医生服务、专科服务以及监狱和军队的医疗卫生服务，其中的960亿英镑则拨给NHS，用于签约服务支出，而在这其中会有640亿英镑是用于临床和地方的签约服务支出。地方临床服务组织的经费预算是按照人口数量和当地健康水平以及人口地理位置等基础上建立的。以往，服务提供者会每年一次性获得服务经费，称为“合同区块”，并不与诊疗的患者人数相关，2003年后，引入了按结局付费，在提供服务的基础上，按照国家约定的价格支付。目前，大概有30%的 预算是按照结局付费的，其余仍是采用“合同区块”方式，因此，注重维护健康、提前预防在NHS体系中显得尤为重要，比如，很多医院都有专门的戒烟项目，因为大家一致认为一旦生病，谈戒烟会比较容易，因此戒烟项目的成效还是比较明显的。

NHS的功能主要是两个，与患者签约并为他们提供医疗服务。英国的医疗对于接受NHS的患者来说基本免费，除了口腔科、眼科等有一定的限额，超出部分，需自行承担，但对于特殊人群，如孕妇和老年人，则连一些特殊科室，也是全免费的。签约的服务包括急诊，住院治疗，社区卫生服务，妇产及新生儿服务，精神疾病与残疾人护理以及志愿者服务和一些私人服务。任何个体想要提供这些服务也必须接受登记并接受调节。

一旦签约成功，NHS之间的转诊服务是通过NHS之间的一系列服务提供者进行的。每个人注册一个社区医生，如果是慢性病，可以由社区医生就诊开药，由社区护士提供医疗护理帮助，如果经过社区医生判断，该患者出现了复杂的情况，则由社区医生推荐医院，关于签约后的转诊流程，大家争议较多，也是我们花了很多时间与英国的管理者进行深入讨论的地方。英国的管理者也认为这种模式是优势也是劣势，病人不能跨过社区医生，自己选择大医院就诊，且预约大医院一般需要1-2周的时间，而且社区医生的工作非常繁重，培养一位社区医生至少需要12年，虽然社区医生的薪资甚至比医院的医生高，但社区医生的短缺也是目前的问题所在，不过英国管理者同时也提到有研究表明，有专业的社区医生提供一对一专门的医疗服务，可以大大提高人们的健康状况。

我们同行的一位护理部主任在交流中也问道：大医院的医生是否会主动联系社区医生，比如让他为自己送一些病人等等。英国管理者的回答是否定的，因为没有更多的利益，除非是需要一起做一些公益讲座，否则不太会主动联系。

交流中，英国的管理者也向我们展示了NHS的成果框架，包含有效性、安全性和就医体验三个部分，分为五个领域，包括避免人们过早死亡，提高长期照护者的生活质量，帮助意外受伤及生病的患者重获健康，确保人们拥有积极护理体验以及置于安全环境，保护他们免收伤害。这五项提供了一个可以量化的高质量服务的标准，也是作为推动服务质量提升的催化剂。NHS也会给予服务质量和反馈良好的地方临床服务组织质量奖励。

虽然国情有诸多不同，但“人人享有健康”的目标是一致的。虽然NHS也有很多问题被诟病，但重视初级医疗保健，加大医疗服务投入，提高医疗资源利用效率等方面还是有很多值得借鉴之处。

英国助产士培养和使用现状

英国脱欧后，欧盟国家注册来英国做护士的人数骤降，英国一年有13万婴儿出生，2017年统计全国有33464名助产士，因此，我们不论是在课堂，还是在各家医院的参观中，都可以听出或看出护士和助产士人数的不足。3月份，英国政府已宣布计划在未来4年增加超过3000多个助产士培训课程的名额，以缓解人力不足问题。英国助产士的培养和我国目前情况不一样，是独立的助产士专业，需要经历3年的全日制学习，其中包含50%的理论和50%的实践（关键技能集中培训Essential Skills Clusters）,课程非常严格，由国家统一制定课程体系并统一监管，除了必须要通过理论和实践的考试外，还得通过是否适合做助产士的测试。

如此严格的培训和考核，为助产士独立工作提供了扎实的基础。英国助产士的职责主要是帮助避孕和性健康教育、孕前检查、新手父母的教育指导、引导自然分娩以及产后28天内关注母婴健康等。

目前英国在推行以助产士为主导的全程照护，即从怀孕到产后28天，实施一对一服务，他们的研究认为这种全程照护，有诸多好处，如减少早产和侧切率，减轻产前产后抑郁、减少麻醉药的使用率，而专人负责一位妈妈的整个孕期，会大大提高新手妈妈的满意度，且同时也会提高助产士的职业成就感。当然，这种全程照护模式必须要以人力和专业的助产技能为基础。

由于孕期是免费医疗，其产检过程还是非常计划性的，整个孕期只有两次B超，且会提前预约好时间，孕妇接到通知后，会悠闲地在等候区看看书喝喝茶，等待叫号，一般半小时就可以搞定孕检。

我们在参观产科病房时看到房间内的设施完全不像病房，一人一间带独立卫生间，色彩温馨的房间布置，用于治疗和处理新生儿的操作台以及用于产妇休息的床均隐藏在家具后面，这种宜家式的设计，让不算太宽敞的病房看上去简洁明亮，非常居家，但是麻雀虽小，五脏俱全，产房该有的医用设备一样不少。

英国的孕产妇在医疗方面完全免费，床位运转很快，生完孩子如果你愿意且没有其他并发症，产妇完全可以立即回家，如果产妇希望在医院观察，可以住到产后病房去，没有合并症等问题的产妇最多只能观察24-48小时，就要出院回家了。英国近年来在提倡和鼓励产妇选择家中分娩，伦敦在家中生产的比例逐年增高，当然由于助产士需要上门服务，因此助产士均需进行严格培训，具备处理不同情境下的生产状况，经介绍了解，一般第一产程会有一名助产士陪伴，到了第二三产程，则会再跟进一名助产士，这种二对一的VIP服务，不难想象，英国的助产士人数远远不够。

英国崇尚自然分娩，没有特殊情况绝对不会选择剖腹产，即便是一胎是剖腹产，当二胎、三胎条件允许的情况下，也会鼓励你选择自然分娩，因此其剖宫产率非常低，仅28%，

疼痛问题在英国非常重视，我们参观产科病房时，看到走廊上随处贴着各种标识，提醒产妇完全可以不需要忍受疼痛，如有需要，医护人员会随时提供帮助等。

我院目前实施的自由体位分娩、温馨产房家属陪伴待产、助产士门诊、导乐分娩、以助产士为主导的家庭群组式模式等除硬件上略有差异外，在理念上已经和英国非常接近，但在助产士培养、以助产士为主导的全程照护以及无痛分娩等方面，还可以有进一步的学习空间。

圣克里斯托弗临终关怀中心

现代意义的临终关怀始于20世纪60年代，Cicely Saunders博士于1967年7月在伦敦创办了世界上第一所临终关怀护理院，即著名的圣克里斯托弗临终关怀中心，我们7月3日下午非常荣幸地参观了该中心。

院长不仅介绍了临终关怀中心50年的发展史，还介绍了桑德斯博士的生平以及其在临终关怀和舒缓医学上所作出的诸多贡献。英国目前有220家临终关怀院，据统计，在全世界234个国家中已经有58%（136个）的国家在积极发展舒缓医疗，关注临终关怀。圣克里斯托弗临终关怀中心也一直致力于推广临终关怀理念和舒缓医疗，他们与国内也有诸多合作。

圣克里斯托弗临终关怀中心并不大，仅38张床位，却覆盖了40万居民的宁养服务，目前接受服务的大约有1000余人，主要是在社区，大部分接受服务的人是住在家中，由临终关怀中心定期派人上门提供照护。

一般来说，临终关怀基本服务对象是晚期病人，如果在现有医疗技术水平条件下所患疾病已经没有被治愈的希望，且病情不断恶化，被认定预期生命不超过六个月者，会由全科医生或者医院医生根据患者的情况，建议转诊最近的临终关怀机构接受服务。中心接到服务申请后，会对每个服务对象进行评估，了解其需求，有的是希望提供症状护理，有的希望得到康复护理如运动锻炼指导等，仅少数人会选择来住院。中心主要是为服务对象提供积极的支持，通过减轻疼痛或其他不适症状来提高服务对象的生活质量，让患者能有尊严地度过人生的最后旅程。

目前中心有员工581名，但志愿者人数却有1150名，这里的服务提供者包括医生、护士、家属、营养学、心理学工作者还有宗教人士等等。引导我们参观的，就是一位志愿者，且年近百岁，她原是中心的工作人员，退休后仍选择了定期前来中心担任志愿者服务，若不是其自我介绍说了自己的年龄，我们完全看不出这是一位九十多岁的老人，上楼下楼腿脚比我们还利索，介绍中心的环境和工作人员时，热情洋溢、口齿清晰。

她告诉我们，中心更像是一个社区，是一个生死教育中心或是社交中心，周围的邻居都喜欢休息日的时候来中心，大家一起做做手工，喝喝茶聊聊天，或坐在院子里看看花喂喂鱼，阳光下捧本书思考人生。

我们在中心参观时，看到有几位坐在轮椅上的老人正平静地和志愿者一起，做一只龙形的大灯笼，用胶水给它贴上五彩的鳞片；有几位看不出是志愿者还是病人，正在织一些大毛毯；理疗室里很安静，有一位据说原来是律师，退休后学了理疗师的志愿者正在帮助一位瘦弱的老人锻炼下肢肌肉。这些人听说我们是从中国来的护理管理者，都非常热情地和我们打招呼，一位志愿者还特意跑过来和我们合影。

院子里花草繁多，树木茂盛，据介绍，桑德斯博士热爱临终关怀中心，期待一直能身处其中，因此，她的骨灰就撒在这阳光明媚的院子里。不过，当志愿者老人扒拉着我们旁边的草丛，热情地告诉我们这个信息，并说就在旁边灌木丛时，我们通行人员还是忍不住互相交换了个眼神，这个，的确存在文化差异。但整个中心的氛围的确不像我们原来想象的那样，温馨的院子更像一个小公园，小小的池塘里还养了很多金鱼，既没有死亡气息，也没有临终的阴郁。我们还看到院子里有两个六七岁的孩子在嬉闹玩水，工作人员告诉我们，经常有家长带孩子过来，孩子们并不忌讳死亡，死亡不等于失败，死亡应该是一种正常的过程，每个人都要从小学会正确看待死亡，

临终关怀中心的目的不在于延长生命，而在于提高生活质量。不仅照护患者的生理需要，而且还考虑患者和情感需求，帮助他们有尊严地离去。而且中心会对患者的家人进行心理安慰，开展死亡教育、心理咨询、健康教育以及丧亲抚慰等心理救助服务，帮助缓解丧亲之痛。

中国人习惯了生的喜悦，忌讳谈论死亡，我想不论是死亡教育还是临终关怀，我们都还有很长的路需要走。

重视患者体验和参与

不论是项目评价、护理模式实施，还是专利设计和产品研发，英国的护理专家们都非常重视患者体验和患者参与。

一位创伤护理博士在分享创伤相关产品研发时，讲述了创伤患者使用的敷料式手套和衣服的产品研发过程，整个设计理念和过程都非常重视患者感受，不仅访问了所有的同类患者和照顾者，了解他们的想法，找出他们对于产品共同的需求，而且还邀请患者与各种专业人士（包括服装设计师、针织品制造商）一起参与设计和研发。

当产品研发出来后，第一个穿戴的不是患者，而是设计者们，先自己尝试感觉是否有不舒适的地方，不断改进，直到自己满意为止。然后再制定评价表PROM（0－5级，5级是达到目标，0级是感受最差），请患者和照顾者根据当时自己提出的需求，比如无需添加额外的吸水纱布，无需添加额外的胶带固定、无需不断调整位置、无需中途更换敷料等等进行体验打分。

这样严谨认真的治学态度研发出来的产品当然既美观又实用，既带来了经济效益，也为患者带来了福音。

另外一个印象深刻的重视患者体验之处在于患者自我报告结局。以往一直有个偏见，觉得英国的信息系统不发达，但此次参观完全改观了我之前的印象，“Longhand Data Limited System”就是患者自己记录相关体检数据的电子系统；在长期照护系统中，也是强调以患者为主体，提高其自我管理能力，护士的职责是帮助患者调整之前的角色、工作和关系，进行药物管理、饮食调节和提高服药依从性，以及帮助患者掌握患病后的情绪管理。

短暂而匆匆的英国之行，既开阔了眼界和视野，也感受到了英国伦敦的快节奏，虽然对于英国的医疗体系和护理模式，尚认知表浅，但护理是相通的，为人类健康服务的目标也是相同的。他山之石，可以攻玉。对于人文的重视、治学的严谨以及在提高服务效率上所作的各种努力，都是值得我们借鉴和学习的。