美国布朗大学医学院附属罗德岛医院进修小结

美国布朗大学医学院附属罗德岛医院进修小结

药学部 李晴宇

2018年5月6日-25日，我参加了美国布朗大学医学院附属罗德岛医院（Rhode Island Hospital,RIH）为期三周的临床药学进修学习。此培训项目是由常州市第一人民医院游一中教授和美国罗德岛医院Christine M.Berard-Collins教授合作开展，在得到我们医院和科室领导的大力支持下，今年有幸作为第一位浙江的临床药师参加。

罗德岛医院建于1863年，位于美国东部沿海的普罗维登斯市，是隶属于Lifespan医疗集团的一家非营利性医院，也是布朗大学医学院的主要教学医院，同时也是罗德岛州最大的急救医疗中心，其心血管、肿瘤等领域在美国享有盛誉。RIH有床位719张，员工7274名（医生1897），年出院患者约3.5万，急诊患者14.7万，门诊患者约31.2万。

在紧张、有限的3周学习时间内，我上午跟随各专科临床药师参与不同的专科查房，感受美国临床药学实践工作，下午在药学部不同的部门或不同的药房学习医院药品调剂管理、药物安全管理、药物信息系统管理、临床药物研究等不同的内容。

和国内相似的就不多说了，我想重点分享中美医院药学差异的几个方面：

一、罗德岛医院药学部的管理体系

罗德岛医院药学部设有主任（Pharmacy Director）1人， Christine M.Berard-Collins女士，下设4个主管（Managers），分别负责配置、临床药学、门诊药房、药物信息系统等4大业务，主管下面分设组长（Supervisors）。药学部共有135人，除了上述管理人员，还有注册药师（Registered Pharmacist）53人，技师（Technicians）47人，专科临床药师（Clinical Specialist）13人，运营信息技术人员17人。

罗德岛医院的注册药师，除了和我们国内的调剂药师一样，负责药品采购、供应、调剂、医嘱审核、静脉配置等工作外，还从事常规的临床药学服务，包括临床例行查房和特殊药品服务；而13位专科临床药师则经过更严格的考证，负责肿瘤药学服务、儿童用药管理、疼痛管理、移植药学服务、抗菌药物管理、抗凝药学服务、慢病药学服务、药物安全等具体专项工作。也就是说除了特别复杂、重要，或者说能为医院创造价值的药学工作才配备专科临床药师外，普通的临床药学工作都是注册药师兼任。而国内的接收药品、上架摆放、药品调配、静脉注射药物配制、病区药品补充等工作，在美国医院都是由药学技师（Technicians）完成。这些和国内不同的工作内容也是和美国医院药师的不同的培养模式有关。

二、美国医院药师培养模式

美国 2000年6月1日起全面实施6年制Pharm.D教育，同时终止药学理士学位认证，至2016年，全美有130多所经美国医院药师协会（ACPE）认证的高校在开展Pharm.D教育。进入药学院学习的学生都必须经过6年制的Pharm.D教育，而且只有具有了Pharm.D学位才可以参加药师资格考试，通过后成为RPh（Registered Pharmacist，注册药师），从事医院药学或社会零售药房普通药师的工作。而要成为专科临床药师，还得在医院经过2年的临床专科培训，也就是毕业后教育（Postgraduate year,PGY）,相当于住院药师培训：第一年在各科轮转，培养能胜任任何部门实践的全科临床药师（PGY-1），部分药师再经临床专科培训一年（PGY-2）才能成为专科临床药师。实际上，在罗德岛州，社会药房工作的药师，收入是高于医院普通药师（约8w美元/年），这也是医院药师流动性较大的一个原因。

三、美国的临床查房模式

我跟随了RIH的临床药师参与了肿瘤病房、大内科病房、儿科病房、肾脏移植病房、神经科重症监护病房、综合ICU病房、急诊科、药物临床实验病房等多个不同专科病房的查房工作。临床查房团队由主管医师、住院医师、实习生、注册护士、临床药师组成，床位医师和护士分别汇报病史、讨论患者情况，临床药师汇报药物治疗情况，最后由主任总结，药师还对药物治疗方案提出建议，已成为临床治疗团队中不可缺少的一员。感受较深的是罗德岛医院的院内网系统里有相当多的各科各类疾病用药指南和规范，而美国临床药师都是以指南为依据提出用药建议，比如“抗菌药物静脉口服转换指南”、“口服华法林管理操作协议”“高血压药物治疗规范”、“糖尿病药物治疗规范”、“丙型肝炎药物治疗规范”、“疼痛治疗规范”、“应激性溃疡预防指南”，这些与用药相关的指南都是以临床药师为主体的药物治疗委员会制定的。

RIH的临床药师实行移动式查房，一个小推车，上面是自己的移动电脑，通过IE可随时登录医院强大的Epic病历系统获取患者所有信息，信息均储存于医院服务器。查房时无需逐个浏览，而只要有新患者或者新医嘱或者有调整医嘱，系统会直接提示给药师，由药师进行医嘱审核、调整、药物不良反应提醒等工作，并实时反馈给医生和护士，非常方便。而临床医生对于临床药师也非常尊重，每个患者的用药都会听取药师的建议。

四、特殊药品服务

国内很多医院都在如火如荼的尝试门诊药房的“外包”或“托管”工作，而RIH却在2015年重新建立门诊药房。美国的大型社会药房如CVS分布非常密集，随处可见,甚至在RIH的门诊大厅就有一家CVS分店。患者就诊结束或出院时，可自行选择医院药房或CVS取药，处方信息自动传递到该药房。各药房按照患者与保险公司签订的合同，分别向保险公司或患者收取费用。如果处方药品不在患者医疗保险目录中，则由患者支付全部费用，此时患者往往拒绝付费而放弃治疗。另外，也有可能因为患者依从性等问题导致治疗失败，增加患者再入院率，而美国政府会对再入院率高的医院进行经济处罚。

RIH通过再次建立门诊药房，药师负责出院患者用药监护，如将医保目录外药品调整为作用相似的医疗保险内品种，或直接对患者进行充分、正确的用药教育，提高患者的用药依从性，从而保障患者出院后顺利治疗。尤其是在门诊药房建立了Specialty drug management team负责专门提供特殊药品服务，包括类似于国内的贵重药品、高风险药物、风湿免疫类药物、肿瘤化疗药物等。此类药物需要两位药师双审核无误后才能调配发放，并由药师定期对患者电话随访，确保患者按照正确的剂量、频次、给药途径和疗程服用，并了解服药后疗效或不良反应，并做好相关记录。负责人Nacy介绍，类似于降糖药这样需要长期服用，但不一定需要每次就诊才可继续使用，可又不能随意服用的药物，医生在首次开方，可根据患者情况选择是否享受“续杯式”服务，也是由药师通过电话随访来判断是否维持之前的治疗方案，如果可以，药师选择一次“续杯式”服务，并可免费邮寄至患者家中。这在很大程度上，节省医生工作量，并给慢病稳定期的距离医院较远的患者提供了便利。

五、肿瘤药学服务（Oncology Services）

RIH的肿瘤药学服务分为住院病人和门诊病人，门诊主要负责肿瘤病人的一日化疗药物。患者的一日化疗间，布局类似于飞机上的头等舱， 单个小间隔开的，每间一张沙发床，很有私密性，而且里面都有电视等娱乐设备。同样，护士站里，每个护士都有自己独立的办公桌和电脑。护士站里面是配置间，布局很紧凑，几个大药柜和几台冰箱里放满了化疗药物，两个抽真空密闭的化疗药物配置操作箱，共有四个药师和两个技师在一起工作。药师主要负责的是医嘱的审核和药物的调剂，药师审核的重点在于“审核剂量准确性”，药师拿到化疗医嘱后会根据BSA（体表面积）计算每种药物的使用剂量，看医嘱用药剂量是否准确，BSA是计算机根据病人身高体重自动计算，每种化疗药物每m2的BSA所需用药剂量计算机中也有。另一个重点是根据病人的脏器功能来调整用药剂量，尤其是肾功能，同样，反映病人肾功能的指标内生肌酐清除率也会由计算机根据病人血肌酐值及性别、年龄、体重自动计算并显示在基本信息中，药师会根据内生肌酐清除率评估药物剂量是否需要调整，并审核医嘱用药剂量是否准确。

由于肿瘤化疗药物比较昂贵，不能随意停药，保险公司为保证其支出费用符合价值，也要去医院对该类药物加强出院患者管理，所以，肿瘤化疗药物也作为特殊管理药物，出院患者由门诊的特殊药品小组在严格操作，并提供上门服务，药师可亲自把药品送至患者家中。

六、药物安全管理

RIH医院有临床药师专职从事用药安全工作。其工作内容包括组织编写院内处方集及相关用药警示、组织用药安全相关会议，定期统计并报告用药差错事件等。RIH医院的处方集不是院内药品说明书的简单集合。而是将经药事会筛选后的药品，作为常备药列入处方集，按照说明书和相关指南的规定为各药品制定适应证、使用注意、用法用量等，其中也包括超说明书用法。处方集每4年更新一次。全院医师按照该处方集(不是说明书)开具处方，而临床药师审核医嘱、评价医嘱是否合理也完全按照处方集进行。

重视用药安全体现在工作流程的各个环节中。药师在审方时发现问题处方，立即反馈给医生确认修改，信息系统会自动记录，定期汇报给专职负责用药安全的药师。安全药师会将收到的各类信息归纳整理， 分析差错发生的原因和具体环节，是在医生开方阶段，药师调配阶段，还是护士给药阶段，从而制定有效的改进措施，比较像我们现在的PDCA质量管理。

安全药师Don还负责了智能泵（smart pump）的管理。这个智能泵和国内的输液泵很不同，每个泵都有一个云端药物数据库，会根据患者体重、身高等数据自动计算药物使用推荐剂量、溶媒、初始浓度及最佳滴速，若发生用药错误或指令录入错误，智能泵会自动报警。Don可以直接后台控制每一个智能泵，并

七、强大的信息系统

国内有很多合理用药管理系统，之前一直以为在药学信息管理方面，杭州已经走在全国前列，但有幸来到RIH，接触了他们无处不在、无处不见的信息系统，才意识到难怪需要17个运营信息人员，真是大开眼界。

Epic系统是RIH医院管理的核心，相当于国内的His系统，但比His系统以及RIH之前用的Seimens系统要更复杂和先进。医生工作站、护士工作站、检验工作站、影像工作站、药师工作站全在这个平台上，包括患者所有信息均储存于医院服务器，可以联网。药师查房时发现问题，如剂量超标，系统可以直接根据患者体重、指标，直接显示标准剂量该是多少，药师把医嘱编号、问题发给医生，系统会直接提示给医嘱医生的工作站及BP机，提醒医生修改。我也好奇问到，如果医生不听取药师的建议，坚持用药怎么办。Jim告诉我，他必须和药师沟通，取得药师同意，同时在系统中备注使用依据和原因；当然如果药师还是不同意，医生还是可以在注明依据后坚持用药，但后续相关责任由他个人承担。

RIH医院管理药品发放的是Omnicell系统，这相当于一台联网的智能化储药兼发药柜。这类药柜不是单单放在药房，而是绝大部分病区都各自配备，其药品库存和药房联网，由技师每2小时一次往病区的Omnicell加药。加药时，技师扫描药品编码，该药对应的抽屉自动打开，药品格子会闪亮，取药时，护士也通过密码或指纹进入系统，调取患者信息，该患者用药对应抽屉自动打开，取出后，系统自动消耗库存。整个过程，非常方便技师和护士操作。而前面提到的特殊药品，则是单剂量存放，不开抽屉，由系统专用释药口发放。临时用药则由药房通过病区气动的药品弹射通道输送。RIH全院有180台Omnicell，以每年2.5w美金的费用租用。可见为了药品安全，医院不惜血本。

审方是目前国内医院要全面开展的工作，按照严格的JCI标准，所有医嘱都在执行前需要药师审核，这个工作量是相当大的，而借助药师工作站，可以高效的完成，药师只需点击医嘱的审核按键，所有的不合理配伍、剂量过大、用药途径差错等问题都可分门别类显示。这得益于其强大的数据库系统——来自First data bank软件公司，全美4000多家医院都在使用，而且提供的是开放式数据服务，提供云服务和医院的Epic系统完美契合。