【呼吸科的故事】连载3 | 肺纤维化患者出现顽固性咳嗽要警惕肺癌

周大伯今年65岁，一年前因为咳嗽就诊外省医院，肺部CT 显示两肺外带对称性网格影，当时诊断是特发性肺纤维化（简称IPF)， 予以小剂量强的松维持治疗，患者的症状时轻时重。大概过了9个月患者因为咳嗽加重就诊再来医院，当地医生当作IPF急性加重给予全身糖皮质激素以及阿斯美对症治疗，略有缓解后患者出院。又过了三个月患者咳嗽始终没有缓解再次就诊，我翻看患者肺部CT时发现在左下肺靠近胸膜的地方有一个小结节，有逐渐增大的趋势， 于是我让患者再做一次肺部CT，发现病灶继续扩大，然后查血癌胚抗原也有升高。担心患者是IPF合并肺癌，建议进行肺穿刺，证实为腺癌。

特发性肺纤维化现在的诊断率较以往有了明显提高，这归功于高分辨CT的发展，使得目前不需要活检可以诊断大多数的IPF，而IPF合并肺癌的增加也引起了越来越多医生的关注。IPF合并肺癌（简称IPF-LC）其发病率报道从9.8%到38%不等。2000年进行的一项对队研究中比较了890例IPF患者与5884例对照组，发现前者的肺癌发生率4.4%，而后者为0.9%（p<0.01)，校正后的危险比达7.31；一项韩国回顾性分析发现，IPF患者中发生肺癌的比例高达22%。实际上IPF-LC发病率可能要更高，根据日本学者对80例尸检证实为UIP的患者进行研究，发现肺癌的发生率高达45.7%，这些结果都表明IPF可能是肺癌的危险因素，提示要对IPF-LC提高诊断的意识。

IPF-LC患者中男性占绝大多数，笔者收集了近十名患者均为男性，且全部为吸烟人群。40%~50%病理类型为鳞癌，均明显高于其他肺癌人群。大多数IPF相关的肺癌多位于外周，主要在下叶，与蜂窝肺损害有密切关系。2006年的一项研究中通过对30例IPF患者进行随访诊断为肺癌，对其影像学回顾性分析发现这类患者最常见的表现是软组织密度的单个结节（28例），其中23例结节边界清楚，24例为分叶状，14例有毛刺，16例可见支气管充气征，而所有的病灶都位于纤维化病灶的周边；影像学改变较为特殊的有2例，其中一例是与IPF相关的细支气管肺泡细胞癌，表现为外周蜂窝肺样改变以及弥漫性毛玻璃影。另外IPF-LC还存在多发灶的特点，日本学者回顾性分析了1980~1994年IPF-LC病例共154例，其中多发原发性肺癌有23例（15%），而没有合并IPF肺癌患者只有5%有多发肺癌。

IPF-LC患者中目前没有有效的化验指标，不过笔者收集的病例中均有癌胚抗原增高的情况，因此对于IPF患者注意癌胚抗原的情况非常重要。至于治疗这类病人很棘手，由于IPF患者肺功能状况相对较差以及所合并的肺癌处于进展期，因此手术的机率较非IPF-LC的患者要小，有报道肺癌患者中合并有肺纤维化能进行手术的比例约35.3%，而没有肺纤维化表现的比例则为57.3%。这类患者进行手术最大的问题是会出现IPF的急性加重，这可是致命的。放化疗的效果同样不理想，放疗会加重放射性肺炎的机率，而化疗则 注意药物的选择，不适合使用吉西他滨、阿霉素以及CPT-11，而紫杉醇[35]、长春新碱和铂类均可以谨慎使用。

IPF-LC患者的预后较没有合并IPF的肺癌患者更差，可手术切除的患者中位生存期中有1.6年。即使是I期肺癌中，合并IPF患者5年无病生存率只有56%，而没有合并肺癌患者可达83%。