【重症风采】连载9 | ECMO期间充分的营养支持

ECMO期间充分的营养支持

MacGowan L, Smith E, Elliott-Hammond C

刘炳炜 译

概要

背景：vv-ECMO已经越来越多的用于成人严重呼吸衰竭的治疗。观察数据表明，为vv-ECMO患者提供充足的营养支持存在重大挑战。我们的研究首先是在一个可以实施成人vv-ECMO的大型单中心中，描述记录营养支持策略的实施，然后观察其与临床预后的关系。

方法：我们对伦敦大型教学医院重症监护病房（ICU）接受vv-ECMO的患者进行回顾性分析。包括2010年12月至2015年12月期间因严重呼吸衰竭入住ICU的患者。比较每日能量和蛋白质供给与预估目标的差异，并从电子病历记录中收集进食中断的原因。我们将进食达到预估目标的80％-110％定义为摄食充足。

结果：我们分析了203名符合条件的患者。ICU住院时间和vv-ECMO治疗时间中位数分别为21.0（IQR，15.0-33.0）天和10.0（IQR，7.0-16.0）天。虽然从统计分析结果上看能量供给（89.8％（IQR，80.5-96.0％））和蛋白质供给（84.7％（IQR，74.0-96.7％））的中位数是足够的，但在营养支持近1/3（28.3％）的时间中，明显存在能量或蛋白质的供应不足。其中，入院时疾病严重程度评分高与蛋白质供给不足密切相关（p = 0.040）；在vv-ECMO的第一天即存在严重器官功能障碍的患者更易出现能量供给不足（p = 0.026）。而进食中断的最常见原因是医疗操作（39.1％），其次是胃动力不良（22.8％）。

结论：在vv-ECMO过程中充足的能量和蛋白质供给是合理的，但是喂饲不足仍然常见，尤其是那些病情较重或存在严重器官功能障碍的患者。能量或蛋白质供给不足的患者在ICU和6个月的生存率方面没有差异。但是仍需要前瞻性的队列研究明确这些病人的最佳喂养方式。

1.前言

静脉-静脉体外膜氧合（vv-ECMO）是一种临时性生命支持系统，从中心静脉循环拉出血液，然后将氧合的血液返回到右心房。vv-ECMO用于成人严重呼吸衰竭的现象逐渐增加，特别是2009年和2010年H1N1流感大流行之后。使用vv-ECMO提高了H1N1患者生存率，重要的是与传统治疗相比，接受vv-ECMO治疗后半年没有出现严重的功能丧失。然而，ECMO对死亡率的总体益处尚不确定。

一般来说，重症监护室（ICU）的患者通常存在喂饲不足的情况，有报道数据证实其接受的能量和蛋白质约为目标的50-70％。观察性研究证明了营养不良与更差的临床结局、包括死亡率有关。然而，这些结果尚未通过入住ICU第一周的前瞻性随机对照试验得到证实。

营养支持在vv-ECMO期间可能非常重要，因为这些患者是一些最严重的病人，可能住ICU时间长，并可能由于蛋白质分解代谢增加导致营养需求增加，其次是炎症和急性疾病的原因。然而，尽管自2010年以来vv-ECMO的使用飞速增加，但关于这些患者的最佳营养管理的信息很少。一般重症疾病营养支持指南推荐早期（24小时48小时内）使用肠内喂食作为第一途径。但是，ECMO期间没有特定的营养指南; 体外生命支持组织简单地提到了“充分的能量和蛋白质支持是必不可少的”。

据我们所知，接受ECMO的患者只进行了七项营养支持研究。他们的发现表明，尽管及时开始肠内营养，营养缺乏仍是常见的。然而，这些研究有局限性：有些没有分别报道能量和蛋白质摄入量；有些数据包括了VA-ECMO；而有些研究在分析中则纳入了无ECMO辅助日的数据。

消化道（GI）不耐受是在一般ICU人群中喂养不足的常见原因，这种现象也出现在ECMO支持的患者中，有50％-73％的ECMO患者需要接受促肠动力药物，但尚不明确这是疾病严重程度导致，还是ECMO本身的影响。

我们的研究目的是通过行vv-ECMO的单中心营养实践来评估通过胃、空肠和肠胃外途径提供能量和蛋白质的时机和充足性，vv-ECMO治疗期间的胃肠道并发症，vv-ECMO治疗前后能量和蛋白质供给的差异。此外，我们也打算研究营养支持充分性与临床预后的关系。

2.方法

2.1 纳入和排除标准

选取2010年12月至2015年12月期间，因严重呼吸衰竭需要vv-ECMO支持入住ICU的患者，年龄大于等于18岁，接受vv-ECMO支持大于等于72小时且不超过6个月。排除没有计算营养目标的或者在整个ECMO期间自由进食者。

2.2 营养支持方案

vv-ECMO辅助患者开始营养支持如同ICU患者一样，在入院24-48小时内开始胃肠营养，然后在入院48-72小时内由ICU营养师计算个体化营养目标。在vv-ECMO期间或在没有机械通气期间能量目标按照25-30千卡/kg /天进行计算 [27]，无vv-ECMO辅助、但仍然接受机械通气，使用改良的Penn状态方程。蛋白质需求按照最低值1.2克/公斤/天计算，随着临床情况增加（例如连续肾脏替代治疗）。对于体重指数（BMI）≥25 kg /m2的患者，使用理想体重（IBW）和调整体重（ABW）分别计算蛋白质和能量需求。

充足的营养供应被定义为当天能量或蛋白质供应达到目标的80-110％，而小于80％和超过110％定义为喂饲不足。虽然重大疾病中最佳的能量和蛋白质摄入量有很多争议，最近研究发现，当能量和蛋白质摄入达到预估目标80％时，60天死亡率明显降低。在分析营养支持天数时，单一的能量或蛋白质供给不足（例如，能量不足/蛋白质充足和能量不足/蛋白过量）都被归类为喂饲不足。达到足够的能量或蛋白质供给所需的时间超过24小时的，是从入住时间计算到达到足够供给的24小时的第一个小时。

3. 结果

3.1  vv-ECMO期间的营养供给和充足性

所有纳入患者的基线数据见Table 1。VV-ECMO支持总共2989天，其中2900天由人工营养支持（EN，PN）组成。在vv-ECMO的这些营养支持期间，供给的能量中间值为目标的89.8％（IQR 80.5-96.0％），蛋白质为84.7％（IQR74.0-96.7％）（Table 2）。但是，喂养不足仍然占很大比例（Fig.1）。蛋白质和/或能量供给不足大约占总天数的四分之一（Table 2）。

开始营养支持的中位时间为13.5小时（IQR 9.0-23.5），197例（96.6％）在48小时内获得营养支持。超过24小时达到足够能量和蛋白质供给的中位时间为68.8小时（IQR，41.5-105.8），然而13名（6.4％）患者从未达到足够的供给。达到足够的能量供给所需的中位时间为54.5小时（IQR，36.0-77.8），5例（2.5％）患者由于从未达到足够的供给被排除；蛋白质是59.5小时（IQR，36.9-86.0），11名（5.4％）患者由于从未达到足够的供给而被排除。

3.2. 营养充足与预后

蛋白质供给不足（<80％需求）的患者（n = 78）在入住ICU时比供给充足者（n = 111）APACHE II评分高（p = 0.040）；平均能量供应不足的患者（n = 48）在vv-ECMO的第一天SOFA评分比那些充足者（n = 150）高（p = 0.026）。患者能量或蛋白质供应不足在开始营养支持的时间上或ICU和6个月的生存率上没有差异（Table 3）。然而，足够的能量（p <0.001）和蛋白质（P = 0.001）供应比供应不足者vv-ECMO支持时间更长（Table 3）。

3.3 喂食中断

至少有184名（90.6％）患者发生一次喂养中断，95（46.8％）名患者有两次以上的中断。vv-ECMO期间中断次数中位数为2次（IQR，1-4），中位持续时间为9（IQR，3.0-32.0）小时。Table 4列出了中断喂养的主要原因。

有106名患者使用了胃肠动力药（52.2％）。最常用的药物为甲氧氯普胺，用于104名患者（51.2％）。 16名患者使用红霉素（7.9％），1名患者使用了多潘立酮（0.4％）。

4.讨论

本研究结果表明，vv-ECMO期间可以提供足够的能量和蛋白质，但是喂养不足仍然很常见。此外，我们发现入住ICU时APACHEⅡ评分高与vv-ECMO第一天低的蛋白能量供应和器官衰竭程度有关。以前的观察性研究表明，由于频繁的喂饲中断，所以在接受ECMO辅助的患者中实现营养目标是有困难的。在我们的研究中也发现有90％以上的病人需要频繁喂养中断，至少中断一次，几乎一半中断至少两次，中位时间为9小时。

与Ridley等人的研究一致，我们发现禁食和胃肠道不耐受是造成这些中断的主要原因。尽管这样，我们依然发现能量供给的中位数可以达到89.8％（IQR，80.5-96.0％），蛋白质为84.7％（IQR，74.0-96.7％），根据先前的定义，我们认为这个水平是足够的。然而，我们的研究也发现患者在vv-ECMO辅助期间，如果三天中有一天能量或蛋白供给不足仍然会发生能量债，特别是在长期和反复的喂食中断之后。

我们的营养摄入量比别的研究高也可能是由于我们对幽门后饲管的使用较多。此外，相对的供应不足与ECMO辅助时间减少有关联。我们的结果与澳大利亚的一项ECMO研究一致，我们认为增加的能量蛋白质供应与较长的vv-ECMO支持相关。此外，我们还发现能量供应增加是同样的，但不是蛋白质和ICU停留时间。原因目前尚不清楚，但其中一个原因可能是患者接受vv-ECMO时间长，用较少比例的时间达到喂养目标，而不是接受vv-ECMO时间短（vv-ECMO持续期间我们没有调整计算）。vv-ECMO患者也可能由于病情稳定和调查时间长，因此可以提供更高的营养支持。疾病严重程度和营养充足之间存在关联，在喂养不足组统计学上有显著增高的SOFA和APACHE II评分。虽然回顾性观察数据并不是因果关系，但从临床看来，疾病的严重程度增加会导致胃潴留和需要紧急处理。

我们发现较高的APACHE II和SOFA评分与蛋白质和能量输送不足存在关联，这些患者的营养风险不应该打折扣。初看一些评分的变量，如NUTRIC（包括年龄，APACHE II和SOFA），可能导致临床医生将我们队列中的患者归类为低风险。但是，鉴于目前研究中的患者ECMO和ICU时间长，且不包括先于ICU从转诊中心获取ECMO的时间，我们觉得这些病人应该被列为高营养风险和采取措施在ECMO启动加强营养供给。

我们没有发现能量和蛋白供应充足，在ICU或6个月死亡率之间的关联。在VA-ECMO辅助的患者中发现能量和蛋白质供应提高（≥80％目标）与ICU死亡率降低有关，这可反映出在接受VA-ECMO和vv-ECMO的患者之间的疾病严重程度或潜在疾病（心源性休克与ARDS的比较）存在差异。

正如之前的ECMO观察性研究中所报道的，我们发现胃肠道不耐受是喂食中断的一种常见原因。这主要是发生呕吐和有关腹胀和胃肠运动障碍的问题，可能是肠道灌注不良的反映。我们发现ECMO撤机后仍然在ICU的病人与ECMO辅助阶段相比，其能量和蛋白质供应有部分显著的改善，其原因可能是由于临床疾病的逐渐恢复带来的胃肠功能改善和对治疗操作需求的减少，而不是vv-ECMO撤机本身导致。

5.结论

给接受vv-ECMO支持的患者提供充足的能量和蛋白质是能够做到的，但是临床上供应不足仍然很常见，特别是那些病情更严重或者有严重器官功能障碍的病人。通常在ICU接受vv-ECMO辅助的患者都不尽相同，这意味着在ECMO营养支持领域，仍需要倾注更多的研究。而通过研究喂养不足对vv-ECMO期间并发症和死亡率的影响，可以帮助我们了解这类病人的营养需求。

原文索引：

MacGowan L, Smith E, Elliott-Hammond C, et al. Adequacy of nutrition support during extracorporeal membrane oxygenation. Clin Nutr. 2018. pii: S0261-5614(18)30013-X.

DOI: 10.1016/j.clnu.2018.01.012.