【重症风采】连载30 | 无脉性电活动是拒绝ECPR的理由吗

翻译：叶瑞

审校：顾乔

文献速读

背景：ECPR已经被认为可以改善心脏骤停后复苏的患者的预后。然而目前大多数关于ECPR的建议都不包括不可复律的患者，如无脉电活动和心搏骤停。

目的：本研究的目的是研究根据ECPR启动时初始节律分组的患者的预后，3组分为：心脏停搏，无脉电活动和 可电击复律心律。

方法：我们对2008年6月至2017年1月在医院接受ECPR治疗的成年人进行了单中心回顾性的研究。根据启动ECPR时的心律分组，并统计分析其预后与存活情况。

结果：63例患者在上述时间范围内接受ECPR治疗，5例患者因资料不全而被排除。58例患者中心搏骤停、PEA、可电击复律节律分别为7例、21例和30例。各组患者CPR的时间均值分别为37分钟、41分钟和37分钟，出院生存率分别为0.0%、23.8%和40.0% (p = 0.09)。所有出院的幸存者神经系统预后良好，定义为脑功能1或2类。

结论：相比以无脉电活动为初始节律的ECPR患者出院生存率为23.8%，以心搏骤停为初始节律的患者出院时无一例存活。对于无脉电活动的患者应仔细考虑行ECPR治疗的方案。

背景介绍

在复苏过程中应用静脉-动脉外膜氧合(VA-ECMO)改善难治性心脏骤停患者的预后，已经成为急诊科的一种有效手段。ECPR的患者选择是重要的，与常规心肺复苏(C-CPR)相比，难治性心搏骤停和心室纤颤患者的ECPR生存率更高。许多研究将心搏骤停和无脉电活动排除在ECPR的适应症以外。有研究显示，有5万多名心脏骤停和实施心肺复苏术的成年人中，无脉电活动比心搏骤停 (12% vs 11%)更有可能存活下来。然而，接受ECPR的无脉电活动和心搏骤停患者的研究较少。无脉电活动的病因包括一些可逆转的疾病，如低血容量、心动过速、心肌病、肺栓塞、心脏填塞、张力性气胸、电解质紊乱等。通过VA-ECMO支持给予更多的时间，可以更好地诊断和治疗这些可逆转的疾病。因此，我们假设在ECPR下，无脉电活动患者的预后要优于心搏骤停患者。

结果

3组患者根据ECPR启动时的心律分组，3组之间的年龄、性别、体重指数、乳酸最高值、肌钙蛋白最高值，LDH最高值、胆红素和ALT没有显著差别。结果表明，无脉电活动组中，肌酐水平、最高和最低的钾离子浓度和最低镁离子浓度存在显著差异，其平均值分别为最高和最低。此外，另一个显著差异在于急性心肌梗死患者作为心源性休克起源的百分比，可复律节律组的百分比最高(76.7%)和无脉电活动组患者的百分比最低(38.1%)。其他引起心源性休克的原因在两组之间没有显著差异。CPR持续时间和Sofa评分在组间也没有显著差异。

单变量分析的结果比较了3个不同组结果间的关系，如上表所示。对于存活出院情况，心搏停止患者生存率为0.0%，无脉电活动患者为23.8%，而可复律组患者为40%。三组患者ICU住院天数、ECMO支持天数、呼吸机支持天数无明显差异。持续肾脏替代治疗(CRRT)的需要有显著差异，无脉电活动组的数量最多，心搏停止患者组的数量最少。

讨论

研究可见尽管组间的存活率没有显著差异，但在具有可电击复律的患者中，存活率显著提高。这也是预料之中的，因为在比较大的研究中，我们已经知道了可复律节律和非可复节律之间患者预后的显著差异。然而，与心搏停止组相比，我们也看到了无脉电活动组存活率提高的趋势。

造成无脉电活动原因可能是多种急性可逆性疾病，包括低血容量、心动过速节律异常、心肌病、肺栓塞、心包填塞和电解质异常。我们发现，在无脉电活动患者组中，肌酐、最高和最低的钾离子浓度和最低镁离子浓度的中位水平显著升高，这说明电解质异常可能在这组患者中起着重要作用。VA-ECMO支持可以延长诊断和治疗的时间，这个病人群体尤其可能从这个时间增益中获益，并提供一个更好的机会来解决电解质异常，无脉电活动组持续肾脏替代治疗(CRRT)的需求也显著增加。据我们所知，这是唯一一个比较ECPR患者中无脉电活动患者和心搏停止患者预后的研究。有必要进行更大的研究来证实或否认我们的假设，如果我们的假设是正确的，那么VA-ECMO复苏中的无脉电活动患者的预后应该显著高于心搏停止的患者，因为这组患者将被给予更多的时间诊断和治疗导致无脉电活动的疾病。由于ECPR前的复苏时间有限，无脉电活动患者没有足够的时间来治疗这些可逆性疾病。因此，无脉电活动患者应考虑ECPR的方案。

在我们的研究中，我们甚至发现无脉电活动组的急性心肌梗死的数量明显较少，因为这些患者在心脏骤停时通常表现出一种可以被电击的节律作为初始节律。本研究是一项回顾性、单中心的研究。本研究的限制在于58例患者的数量可能太小，不足以显示心搏停止患者和无脉电活动患者在ECPR下预后之间的显著差异。

结论

本研究显示心搏停止患者与无脉电活动患者行ECPR治疗生存期无显著差异。我们在无脉电活动患者组中发现了大量具有电解质异常需要CRRT的患者。我们需要更大数据的研究以了解无脉电活动患者在ECPR复苏后是否有显著的好于心搏停止患者的预后。对于持续心搏停止的患者，ECPR似乎不是一个合理的复苏选择。

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